Приложение 3. Подписной лист

Приложение 3

                              Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение  кандидатом

на должность Губернатора Московской области  гражданина  Российской

Федерации ________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

родившегося    "___"    __________    19____   года,    образование

________________________________________________,       работающего

__________________________________________________________________,

           (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего в ____________________________________________________

                                   (место жительства)

___________________________________________________________________

          (указать сведения, предусмотренные пунктом 5 статьи 23

___________________________________________________________________

                            настоящего Закона,

___________________________________________________________________

                           если такие имеются)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения в возрасте 18 лет на день голосования - дополни- тельно день и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или документа, его заменяющего	Адрес места жительства	Дата внесения подписи	Подпись
1. 2. 3.

     Подписной лист заверяю:

     ______________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, адрес места

___________________________________________________________________

       жительства, дата рождения лица, собиравшего подписи, серия и

                    номер паспорта или заменяющего его

___________________________________________________________________

       документа, дата его выдачи, наименование и код выдавшего его

                                 органа)

                                   _____________________________

                                         (подпись и дата)

     Кандидат (или уполномоченное им лицо):

___________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата)