Приложение. Подписной лист

Приложение

к Закону Московской области

от 28 апреля 1995 г. N 10/95-ОЗ

                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем предложение  об отзыве  депутата

Московской областной Думы от избирательного округа N ____________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

по следующим мотивам: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, месяц, год)	Место жительства	Серия, номер паспорта (удостоверения)	Подпись, дата
---	-------------	--------	---------------	----------------	-----------

Всего подписей: _________________________________________________________

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, адрес, паспорт, подпись)

Инициатор предложения

об отзыве депутата

_________________________________________________________________________

        Уполномоченный             (фамилия, имя, отчество, адрес,

        представитель                     паспорт, подпись)

        избирательного

        объединения