Постановление Правительства Московской области от 20 декабря 2002 г. N 608/49 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан в Московской области"

В целях совершенствования системы обязательного медицинского страхования граждан в Московской области Правительство Московской области постановляет:

1. Утвердить Правила обязательного медицинского страхования граждан в Московской области (прилагаются).

2. Признать утратившим силу постановление Правительства Московской области от 27.12.2001 N 447/47 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан в Московской области на 2002 год".

3. Настоящее постановление вступает в силу с 1 января 2003 года.

4. Министерству по делам печати и информации Московской области (Барковский А.В.) обеспечить официальное опубликование настоящего постановления в газете "Ежедневные новости. Подмосковье" в течение 10 дней после подписания.

5. Контроль за выполнением настоящего постановления возложить на заместителя Председателя Правительства Московской области Кошмана С.Н.

Губернатор

Московской области

Б.В. Громов

Правила
обязательного медицинского страхования граждан
в Московской области
(утв. постановлением Правительства Московской области
от 20 декабря 2002 г. N 608/49)

1. Общие положения

1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан в Московской области (далее - Правила) разработаны в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и нормативными правовыми актами Московской области и регулируют отношения субъектов обязательного медицинского страхования.

1.2. Застрахованным гражданам в Московской области гарантируются равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии с Московской областной программой обязательного медицинского страхования, утвержденной Правительством Московской области в составе Московской областной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

1.3. Споры по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС) разрешаются в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.

1.4. Положения настоящих Правил в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" в полном объеме распространяются на зарегистрированных по месту жительства в Московской области иностранных граждан (если международными договорами Российской Федерации не предусмотрено иное) и лиц, не имеющих гражданства.

В целях настоящих Правил под понятием "граждане" понимаются граждане Российской Федерации, иностранные граждане (за исключением иностранных граждан, в отношении которых международными договорами Российской Федерации предусмотрены иной порядок и условия обязательного медицинского страхования) и лица, не имеющие гражданства.

2. Субъекты обязательного медицинского страхования

2.1. Субъектами ОМС выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (далее - страховщик), медицинское учреждение.

2.2. Государственную политику в системе ОМС в Московской области реализует Московский областной фонд обязательного медицинского страхования (далее - МОФОМС).

2.3. Страхователем неработающих граждан, зарегистрированных по месту жительства в Московской области (далее - неработающие граждане), является Правительство Московской области.

2.4. Страхователями граждан, работающих в Московской области (далее - работающие граждане), являются юридические лица, индивидуальные предприниматели, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, лица, занимающиеся частной практикой (деятельностью), крестьянские (фермерские) хозяйства, граждане, использующие труд наемных работников или выплачивающие вознаграждения по договорам гражданско-правового характера, а также по авторским договорам, и иные плательщики единого социального налога, заключившие договор обязательного медицинского страхования и уплачивающие единый социальный налог, в части, подлежащей зачислению в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и МОФОМС в установленном порядке.

2.5. Страховыми медицинскими организациями (страховщиками) выступают юридические лица любой организационной правовой формы, предусмотренной законодательством Российской Федерации, созданные для осуществления медицинского страхования, обладающие необходимым для осуществления страховой деятельности уставным капиталом, имеющие государственную лицензию на право осуществления обязательного медицинского страхования и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018 (с последующими изменениями и дополнениями).

Страховщики осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе.

2.6. Медицинскими учреждениями в системе ОМС являются учреждения любой формы собственности с правами юридического лица, оказывающие медицинскую помощь (медицинские услуги), а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно, имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности.

3. Взаимоотношения Московского областного фонда
обязательного медицинского страхования со страхователем

3.1. МОФОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования граждан в Московской области и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

3.2. Страхователь работающих граждан должен быть зарегистрирован в качестве плательщика единого социального налога в соответствующем налоговом органе, в МОФОМС и уплачивать налоги в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

3.3. Страхователь неработающих граждан должен быть зарегистрирован в качестве плательщика страховых взносов на ОМС в МОФОМС и уплачивать их в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и Московской области.

3.4. Перечисление страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения Московской области осуществляется за счет средств, предусмотренных в областном бюджете на соответствующий финансовый год. Получателем средств является МОФОМС.

3.5. Перечисление средств на обязательное медицинское страхование работающих граждан страхователи осуществляют в части единого социального налога, зачисляемого в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и в МОФОМС в порядке, предусмотренном Налоговым кодексом Российской Федерации.

3.6. Средства, указанные в пунктах 3.4, 3.5, должны обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Московской областной программы обязательного медицинского страхования в полном объеме. Размер страховых взносов на ОМС неработающего населения предусматривается в законе Московской области об областном бюджете на соответствующий финансовый год. В случае недостаточного финансового обеспечения Московской областной программы обязательного медицинского страхования МОФОМС вправе обратиться в Правительство Московской области с предложением о внесении изменений в Московскую областную программу обязательного медицинского страхования.

4. Взаимоотношения страхователя и страховщика

4.1. Взаимоотношения страхователя и страховщика определяются договорами обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан (далее - договор страхования).

4.2. Страхователь обязан заключать договор страхования со страховщиком.

4.3. Договор страхования заключается не менее чем на один год.

4.4. Договор страхования предусматривает обязательства страховщика по обеспечению застрахованного гражданина страховым полисом обязательного медицинского страхования граждан и получению гарантированного объема медицинской помощи (медицинских услуг) в соответствии с Московской областной программой обязательного медицинского страхования при наступлении страхового случая и иные обязательства, предусмотренные законодательством Российской Федерации. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи (медицинских услуг), предусмотренной Московской областной программой обязательного медицинского страхования.

4.5. Страхователь работающих граждан обязан предоставлять страховщику информацию о гражданах, подлежащих обязательному медицинскому страхованию, в объеме, предусмотренном договором страхования, а также обязан возвращать страховщику страховые медицинские полисы уволенных работников.

В случае невозможности возврата недействительных страховых медицинских полисов страхователь сообщает об этом страховщику.

4.6. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные условиями договора, а также при расторжении договора о финансировании обязательного медицинского страхования между страховщиком и МОФОМС.

4.7. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.

5. Взаимоотношения Московского областного фонда
обязательного медицинского страхования и страховщика

5.1. Взаимоотношения МОФОМС и страховщика определяются договором о финансировании обязательного медицинского страхования (далее - договор о финансировании).

5.2. МОФОМС производит финансирование страховщика по дифференцированным подушевым нормативам, рассчитываемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов обязательного медицинского страхования, установленным Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан.

5.3. МОФОМС не имеет права отказать страховщику в заключении договора финансирования при наличии у него заключенных договоров страхования и договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, обеспечивающих реализацию Московской областной программы обязательного медицинского страхования.

5.4. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от страхователя за неработающее население или единого социального налога из Управления Федерального казначейства Министерства финансов Российской Федерации по Московской области МОФОМС обязан известить страховщика о непоступлении средств страхователя на счета МОФОМС.

МОФОМС устанавливает причины неуплаты и финансирует страховщика за счет нормированного страхового запаса в течение двух месяцев. По истечении этого срока страховщик оплачивает медицинскую помощь (медицинские услуги) застрахованным гражданам в полном объеме за счет имеющихся средств страховых резервов (резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва) в течение двух месяцев, а при их отсутствии страховщик вправе досрочно расторгнуть договор обязательного медицинского страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы или единый социальный налог.

В случае досрочного расторжения договора страхования между страхователем и страховщиком МОФОМС оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь (медицинские услуги) в медицинских учреждениях (подразделениях), участвующих в реализации Московской областной программы обязательного медицинского страхования, гражданам, застрахованным данным страхователем, до заключения нового договора обязательного медицинского страхования. При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным окончательное решение выносит Министерство здравоохранения Московской области.

5.5. При недостатке у страховщика финансовых средств для оплаты медицинской помощи (медицинских услуг) застрахованным в рамках Московской областной программы обязательного медицинского страхования страховщик вправе обратиться в МОФОМС за субвенцией. Порядок обращения страховщика за получением субвенции определяет МОФОМС.

5.6. Страховщик обязан открыть отдельный расчетный счет средств обязательного медицинского страхования, осуществлять учет всех операций и определять финансовые результаты по ОМС отдельно от добровольного медицинского страхования.

5.7. При установлении экспертами МОФОМС нарушений, допущенных страховщиком в части оплаты медицинской помощи (медицинских услуг), оказанной застрахованным, проведения медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, страховщик несет ответственность в соответствии с договором о финансировании.

5.8. Полученные от МОФОМС средства ОМС страховщик использует на оплату медицинской помощи (медицинских услуг), формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по ОМС и оплату труда работников, занятых ОМС, в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018 (с последующими изменениями и дополнениями).

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам, страховщик образует из полученных от МОФОМС средств резерв оплаты медицинских услуг, запасной резерв и резерв финансирования предупредительных мероприятий, порядок формирования и использования которых устанавливает МОФОМС.

5.9. Страховщик несет ответственность перед МОФОМС по договору о финансировании всеми средствами, полученными от МОФОМС, сформированными резервами по ОМС, другими доходами, связанными с проведением ОМС, в том числе от инвестирования резервов.

5.10. МОФОМС осуществляет контроль за деятельностью страховщика в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора о финансировании.

5.11. МОФОМС осуществляет контроль за рациональным и целевым использованием денежных средств, направляемых на ОМС. При выявлении МОФОМС фактов нецелевого использования страховщиком средств ОМС страховщик обязан возместить МОФОМС всю сумму денежных средств, используемых не по целевому назначению, и выплатить МОФОМС финансовые санкции в размере и порядке, определенных в договоре о финансировании.

5.12. Страховщик обязан представлять в МОФОМС информацию о численности и составе застрахованных граждан, обеспеченных страховыми медицинскими полисами, объеме и стоимости оплаченной медицинской помощи, размерах финансовых санкций, предъявленных страховщиком к медицинскому учреждению, о расходах на ведение дела и формировании и использовании резервов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию по формам и в сроки, предусмотренные договором о финансировании.

6. Взаимоотношения страховщика и медицинского учреждения

6.1. Взаимоотношения между страховщиком и медицинским учреждением определяются договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг).

6.2. Страховщик заключает договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи с медицинскими учреждениями, участвующими в реализации Московской областной программы обязательного медицинского страхования, в пределах согласованных МОФОМС и Министерством здравоохранения Московской области объемов, профилей и видов медицинской помощи.

6.3. Медицинское учреждение участвует в реализации Московской областной программы обязательного медицинского страхования на основании совместного решения МОФОМС и Министерства здравоохранения Московской области.

6.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховщику в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС в отношении застрахованных им граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.

6.5. При невозможности оказать застрахованным гражданам медицинскую помощь (медицинские услуги) в объеме и по видам, предусмотренными договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), медицинское учреждение обязано организовать за счет средств медицинского учреждения оказание застрахованным необходимой помощи в другом медицинском учреждении, работающем в системе ОМС, имеющем соответствующую лицензию, уведомив об этом страховщика, либо привлечь специалистов соответствующего профиля и квалификации.

6.6. Медицинское учреждение по утвержденным формам и в установленном порядке ведет учет застрахованных граждан, обратившихся за медицинской помощью (медицинскими услугами), и объемов оказанной им помощи в соответствии с Московской областной программой обязательного медицинского страхования.

6.7. Медицинское учреждение несет ответственность за объем и качество предоставляемой медицинской помощи (медицинских услуг), а также за отказ в ее оказании застрахованным гражданам в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг).

В случае нарушения медицинским учреждением условий договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) в объеме, качестве и виде, а также при отсутствии (отзыве или приостановлении) у медицинского учреждения лицензии страховщик применяет финансовые санкции, предусмотренные данным договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг).

6.8. Медицинское учреждение обязано вести раздельный учет и иметь отдельный расчетный счет средств ОМС и представлять в МОФОМС и страховщику сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.

6.9. В случае приостановления у медицинского учреждения действия лицензии на право осуществления медицинской деятельности, ее аннулирования или истечения срока ее действия страховщик не перечисляет авансы и не производит окончательные расчеты с медицинским учреждением до получения им новой лицензии или восстановления ее действия.

6.10. Страховщик несет ответственность за несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной медицинским учреждением застрахованным гражданам, в соответствии с условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг).

7. Страховой медицинский полис ОМС,
права и обязанности застрахованных граждан

7.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования (далее - полис ОМС) является документом, подтверждающим право гражданина, в отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования, на бесплатное получение им медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования.

7.2. На территории Московской области действуют полисы ОМС единого образца и выдаются страховщиком гражданам бесплатно в установленном нормативными правовыми актами и договором обязательного медицинского страхования порядке.

7.3. Полис ОМС, выданный страховщиком на территории Московской области, действует на всей территории Российской Федерации.

7.4. В случае невозможности получения полиса ОМС гражданином лично он может быть получен другим лицом в порядке, установленном законодательством.

7.5. При изменении регистрации по месту жительства неработающий застрахованный гражданин обязан возвратить полис ОМС страховщику, выдавшему его, и получить другой полис по новой регистрации по месту жительства.

7.6. При увольнении с места работы гражданин обязан возвратить страхователю (работодателю) полученный им полис ОМС по прежнему месту работы и получить другой полис ОМС по новому месту работы.

7.7. В случае утраты, повреждения полиса ОМС застрахованный гражданин обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховщика в письменном виде и получить новый полис ОМС. Повторная выдача полиса ОМС по этим причинам производится на платной основе с соблюдением условий его выдачи. Утраченный полис считается недействительным.

7.8. Медицинская помощь без предъявления полиса ОМС или при предъявлении недействительного полиса ОМС может быть оказана в рамках Московской областной программы обязательного медицинского страхования и оплачена за счет средств ОМС при экстренных и неотложных состояниях при предъявлении паспорта или иного документа, который в соответствии с законодательством Российской Федерации является документом, удостоверяющим личность гражданина.

7.9. Страховые медицинские организации обязаны ознакомить граждан, получающих полис ОМС, с Правилами обязательного медицинского страхования граждан в Московской области, Московской областной программой обязательного медицинского страхования, а также перечнем медицинских учреждений, с которыми страховщики заключили договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг).

7.10. При обращении за медицинской помощью застрахованные граждане обязаны предъявлять полис ОМС вместе с документом, удостоверяющим личность. В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не может предъявить полис ОМС, он указывает застраховавшего его страховщика или обращается в МОФОМС (его филиал) за подтверждением факта его страхования.

7.11. При обращении застрахованного гражданина за медицинской помощью за пределами территории Московской области медицинская помощь оказывается и оплачивается в порядке, устанавливаемом Федеральным фондом обязательного медицинского страхования. Граждане Российской Федерации, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию в других субъектах Российской Федерации, имеют право на получение медицинской помощи (медицинских услуг) в медицинских учреждениях Московской области в рамках и на условиях базовой программы обязательного медицинского страхования за счет средств МОФОМС с последующим возмещением затрат из средств территориального фонда обязательного медицинского страхования соответствующего субъекта Российской Федерации.

7.12. В случае отказа застрахованным гражданам в Московской области в оказании медицинской помощи, предусмотренной Московской областной программой обязательного медицинского страхования, или несоблюдения условий ее предоставления в медицинских учреждениях, работающих в системе обязательного медицинского страхования Московской области, застрахованный вправе обратиться к страховщику, в МОФОМС, а также в суд в соответствии с законодательством Российской Федерации.

7.13. Застрахованный гражданин имеет право на предъявление иска к медицинскому учреждению или его работникам на материальное возмещение причиненного его здоровью ущерба и компенсации морального вреда в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.