Приложение 3. Подписной лист

Приложение 3

                              Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение  кандидатом

на должность Губернатора Московской области  гражданина  Российской

Федерации ________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

родившегося    "___"    __________    19____   года,    образование

________________________________________________,       работающего

__________________________________________________________________,

           (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего в ____________________________________________________

                                   (место жительства)

___________________________________________________________________

          (указать сведения, предусмотренные пунктом 5 статьи 23

___________________________________________________________________

                            настоящего Закона,

___________________________________________________________________

                           если такие имеются)

     /------------------------------------------------------------------\

     | N |Фамилия,|    Год    |  Серия и  |Адрес места|  Дата   |Подпись|

     |п/п|  имя,  |рождения в |   номер   |жительства |внесения |       |

     |   |отчество|возрасте   |  паспорта |           | подписи |       |

     |   |        |18 лет на  |    или    |           |         |       |

     |   |        |   день    |документа, |           |         |       |

     |   |        |голосования|    его    |           |         |       |

     |   |        |- дополни- |заменяющего|           |         |       |

     |   |        |тельно день|           |           |         |       |

     |   |        |  и месяц  |           |           |         |       |

     |   |        | рождения) |           |           |         |       |

     |---+--------+-----------+-----------+-----------+---------+-------|

     |1. |        |           |           |           |         |       |

     |2. |        |           |           |           |         |       |

     |3. |        |           |           |           |         |       |

     \------------------------------------------------------------------/

     Подписной лист заверяю:

     ______________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, адрес места

___________________________________________________________________

       жительства, дата рождения лица, собиравшего подписи, серия и

                    номер паспорта или заменяющего его

___________________________________________________________________

       документа, дата его выдачи, наименование и код выдавшего его

                                 органа)

                                   _____________________________

                                         (подпись и дата)

     Кандидат (или уполномоченное им лицо):

___________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата)