Приложение 4. Подписной лист

Приложение 4

                         Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным

объединением,                избирательным                 блоком

_________________________________________________________________

 (наименование избирательного объединения, избирательного блока)

кандидатом на должность Губернатора Московской области гражданина

Российской Федерации ___________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество)

родившегося "___" _________ 19___ года, образование ____________,

работающего ____________________________________________________,

            (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего в __________________________________________________

                           (место жительства)

_________________________________________________________________

               (указать сведения, предусмотренные пунктом 5

                       статьи 23 настоящего Закона,

_________________________________________________________________

                           если такие имеются)

     /------------------------------------------------------------------\

     | N |Фамилия,|    Год    |  Серия и  |Адрес места|  Дата   |Подпись|

     |п/п|  имя,  |рождения (в|   номер   |жительства |внесения |       |

     |   |отчество|возрасте 18| паспорта  |           | подписи |       |

     |   |        |лет на день|    или    |           |         |       |

     |   |        |голосования|документа, |           |         |       |

     |   |        |-  дополни-|    его    |           |         |       |

     |   |        |тельно день|заменяющего|           |         |       |

     |   |        |и     месяц|           |           |         |       |

     |   |        |рождения)  |           |           |         |       |

     |---+--------+-----------+-----------+-----------+---------+-------|

     |1. |        |           |           |           |         |       |

     |2. |        |           |           |           |         |       |

     |3. |        |           |           |           |         |       |

     \------------------------------------------------------------------/

         Подписной лист заверяю:

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения лица,

___________________________________________________________________

        собиравшего подписи, серия и номер паспорта или

          заменяющего его документа, дата его выдачи,

___________________________________________________________________

            наименование и код выдавшего его органа)

                                              __________________

                                               (подпись и дата)

     Уполномоченный   представитель   избирательного   объединения,

избирательного блока: _____________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество, подпись и дата)