Приложение 3. Подписной лист

Приложение 3
к Закону Московской области
от 2 июля 2003 г. N 69/2003-ОЗ

                              Подписной лист

   Выборы депутатов Московской областной Думы "___" ______ года

   Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  кандидатом  в

депутаты    Московской    областной    Думы    по   одномандатному

избирательному округу от _________________________________________

__________________________________________________________________

 (наименование избирательного объединения, избирательного блока)

гражданина Российской Федерации _________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество)

родившегося "___" _____ 19__ года,

работающего _____________________________________________________,

             (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего в ___________________________________________________

                   (место жительства)

     /---------------------------------------------------------------\

     |N  |Фамилия,|Год рождения  |Адрес места|Серия и номер|Подпись  |

     |п/п|имя,    |(в возрасте 18|жительства |паспорта или |и дата ее|

     |   |отчество|лет на день   |           |документа,   |внесения |

     |   |        |голосования - |           |заменяющего  |         |

     |   |        |дополнительно |           |паспорт      |         |

     |   |        |день и месяц  |           |гражданина   |         |

     |   |        |рождения)     |           |             |         |

     |---+--------+--------------+-----------+-------------+---------|

     |1. |        |              |           |             |         |

     |---+--------+--------------+-----------+-------------+---------|

     |2. |        |              |           |             |         |

     |---+--------+--------------+-----------+-------------+---------|

     |3. |        |              |           |             |         |

     \---------------------------------------------------------------/

   Подписной лист удостоверяю: ___________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, серия,

                                   номер и дата выдачи паспорта

                               гражданина с указанием наименования

                                  или кода выдавшего его органа,

                                   адрес места жительства лица,

                                 собиравшего подписи, его подпись

                                       и дата ее внесения)

   Кандидат в депутаты: __________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество, собственноручная

                               подпись и дата ее внесения)

   Примечание. Если кандидат  является  депутатом  и  осуществляет

свои полномочия   на   непостоянной   основе,  в  подписном  листе

указываются сведения об этом одновременно с указанием наименования

представительного органа.  В  случае  наличия у кандидата неснятой

или непогашенной судимости  в подписном  листе  указываются  номер

(номера)   и   наименование   (наименования)    статьи    (статей)

Уголовного кодекса  Российской  Федерации,  на  основании  которой

(которых)  был  осужден  кандидат,   а   также   статьи   (статей)

Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного

законодательства Союза ССР и союзных  республик,  статьи  (статей)

закона иностранного  государства,  если  кандидат  был  осужден  в

соответствии с  указанными  законодательными  актами   за  деяния,

признаваемые   преступлением   действующим   Уголовным    кодексом

Российской Федерации, с  указанием наименования  этого  закона.  В

случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации

гражданства  иностранного  государства  в   подписном   листе  это

указывается с указанием наименования соответствующего иностранного

государства. В подписном листе  указываются  также  принадлежность

кандидата к общественному объединению, если о членстве  в  нем  он

указал  в заявлении о  согласии  баллотироваться  в соответствии с

пунктом 8 статьи 38 настоящего Закона, и сведения о его статусе  в

этом общественном объединении.