Приложение N 4. Врачебное свидетельство о состоянии здоровья, выдаваемое наркологическим учреждением

Приложение N 4
к приказу Минздрава
Московской области
от 16 июня 2003 г. N 168

     /---------------\

     |Штамп лечебного|

     |учреждения     |

     \---------------/

          Врачебное свидетельство о состоянии здоровья

     Выдано ______________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество по-русски)

врачом-наркологом ________________________________________________

                            (Ф.И.О. врача-нарколога)

__________________________________________________________________

                       (указать учреждение)

в том,  что  он (она) под наблюдением в наркологическом диспансере

не   состоит   (состоит),   и   при    медицинском    обследовании

___________ 200__ г. признаков наркомании у него (нее) не выявлено

(выявлена наркомания).

     Печать для документов        Подпись, личная печать врача,

     лечебного учреждения         выдавшего справку ______________

                                                    (Ф.И.О. врача)