Приложение N 3. Врачебное свидетельство о состоянии здоровья, выдаваемое противотуберкулезным учреждением

Приложение N 3
к приказу Минздрава
Московской области
от 16 июня 2003 г. N 168

     /---------------\

     |Штамп лечебного|

     |учреждения     |

     \---------------/

          Врачебное свидетельство о состоянии здоровья

     Выдано ______________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество по-русски)

врачом-фтизиатром ________________________________________________

                          (Ф.И.О. врача-фтизиатра)

__________________________________________________________________

                       (указать учреждение)

в том,   что  он  (она)  под  наблюдением  в  противотуберкулезном

диспансере не состоит (состоит),  и при  медицинском  обследовании

____________ 200__ г. туберкулеза   у   него   (нее)  не  выявлено

(выявлен ___________________________________). Флюорография ОГК от

_____________ 200__ г. патологии со стороны органов грудной клетки

не выявила (выявила ______________________________________).

     Проба

Манту (для детей до 15 лет включительно) от _____________ 200__ г.

"___" _______________ мм.

        (прописью)

     Печать для документов        Подпись, личная печать врача,

     лечебного учреждения         выдавшего справку ______________

                                                    (Ф.И.О. врача)