Приложение N 6. Сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции, предъявляемый иностранными гражданами и лицами без гражданства при их обращении за визой на въезд в Российскую Федерацию на срок свыше трех месяцев

Приложение N 6
к приказу Минздрава
Московской области
от 16 июня 2003 г. N 168

     /---------------\

     |Штамп лечебного|

     |учреждения     |

     \---------------/

                           Сертификат

     об отсутствии ВИЧ-инфекции, предъявляемый иностранными

      гражданами и лицами без гражданства при их обращении

     за визой на въезд в Российскую Федерацию на срок свыше

             трех месяцев (требования к сертификату

           утверждены Постановлением Правительства РФ

                  от 25 ноября 1995 г. N 1158)

Ф.И.О. ___________________________________________________________

Дата рождения ____________________________________________________

N паспорта (документа, его заменяющего) __________________________

__________________________________________________________________

Страна постоянного (преимущественного) проживания ________________

__________________________________________________________________

Сведения о    планируемом    периоде   пребывания   в   Российской

Федерации ________________________________________________________

Результат о проведенном исследовании крови на наличие ВИЧ-инфекции

__________________________________________________________________

Дата исследования ________________________________________________

Подпись врача,

выполнившего исследование ________________________________________

Серия   диагностикума, с помощью которого проводилось исследование

__________________________________________________________________

Печать лечебного учреждения,

где произведено исследование          место печати

Подпись обследуемого _____________________________