Приложение N 5. Врачебное свидетельство о состоянии здоровья, выдаваемое дерматовенерологическим учреждением

Приложение N 5
к приказу Минздрава
Московской области
от 16 июня 2003 г. N 168

     /---------------\

     |Штамп лечебного|

     |учреждения     |

     \---------------/

          Врачебное свидетельство о состоянии здоровья

     Выдано ______________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество по-русски)

врачом-дерматовенерологом ________________________________________

                              (Ф.И.О. врача-дерматовенеролога)

__________________________________________________________________

                       (указать учреждение)

в том,  что он (она)  под  наблюдением  в  дерматовенерологическом

диспансере не состоит, и при медицинском обследовании ____________

200__ г.  признаков лепры,  инфекций,  передающихся половым  путем

(сифилиса,  хламидийной лимфогранулемы (венерической), шанкроида у

него (нее) не выявлено (выявлен __________________________________

________________________________________________________________).

     Печать для документов        Подпись, личная печать врача,

     лечебного учреждения         выдавшего справку ______________

                                                    (Ф.И.О. врача)