Приложение N 2. Врачебное свидетельство о состоянии здоровья, выдаваемое полномочным лечебно-профилактическим учреждением

Приложение N 2
к приказу Минздрава
Московской области
от 16 июня 2003 г. N 168

     /---------------\

     |Штамп лечебного|

     |учреждения     |

     \---------------/

           Врачебное свидетельство о состоянии здоровья

     Выдано ______________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество по-русски)

в том, что по заключению нарколога _______________________________

                                      (Ф.И.О. врача-нарколога)

_____________________________________ от ________________ 200__ г.

       (указать учреждение)

фтизиатра ________________________________________________________

                        (Ф.И.О. врача-фтизиатра)

_____________________________________ от ________________ 200__ г.

       (указать учреждение)

дерматовенеролога ________________________________________________

                        (Ф.И.О. врача-дерматовенеролога)

_____________________________________ от ________________ 200__ г.

       (указать учреждение)

у него  (нее)  при  обследовании  не выявлено наркомании (выявлена

наркомания),  и  он  (она)  не  страдает  ни одним из инфекционных

заболеваний (страдает __________________________________________),

представляющих   опасность   для   окружающих   и  предусмотренных

перечнем,  утвержденным  постановлением  Правительства  Российской

Федерации от 2 апреля 2003 года N 188.

     Печать для документов        Подпись, личная печать врача,

     лечебного учреждения         выдавшего справку ______________

                                                    (Ф.И.О. врача)