Приложение 4. Подписной лист

Приложение 4

                         Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным

объединением,                избирательным                 блоком

_________________________________________________________________

 (наименование избирательного объединения, избирательного блока)

кандидатом на должность Губернатора Московской области гражданина

Российской Федерации ___________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество)

родившегося "___" _________ 19___ года, образование ____________,

работающего ____________________________________________________,

            (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего в __________________________________________________

                           (место жительства)

_________________________________________________________________

               (указать сведения, предусмотренные пунктом 5

                       статьи 23 настоящего Закона,

_________________________________________________________________

                           если такие имеются)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополни- тельно день и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или документа, его заменяющего	Адрес места жительства	Дата внесения подписи	Подпись
1. 2. 3.

         Подписной лист заверяю:

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения лица,

___________________________________________________________________

        собиравшего подписи, серия и номер паспорта или

          заменяющего его документа, дата его выдачи,

___________________________________________________________________

            наименование и код выдавшего его органа)

                                              __________________

                                               (подпись и дата)

     Уполномоченный   представитель   избирательного   объединения,

избирательного блока: _____________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество, подпись и дата)