Приложение. Заявка на получение Московского областного гранта

Приложение
к постановлению Правительства
Московской области
от 22 апреля 2004 г. N 235/16
Приложение 1 к Порядку и условиям
предоставления, использования
и контроля за использованием
Московских областных грантов

Заявка на получение
Московского областного гранта

     /--------------------------------------------------------------------\

     |Полное наименование Грантодателя:                                   |

     |--------------------------------------------------------------------|

     |Название проекта:                 |Номер проекта:                   |

     |                                  |(заполняется Грантодателем)      |

     |--------------------------------------------------------------------|

     |Полное наименование организации, где выполняется проект:            |

     |--------------------------------------------------------------------|

     |Полное наименование организации, через которую осуществляется финан-|

     |сирование:                                                          |

     |--------------------------------------------------------------------|

     |Запрашиваемый объем финансирования проекта за счет предоставляемого |

     |Гранта в 200__ г. (руб.):                                           |

     |--------------------------------------------------------------------|

     |Дата подача заявки: "___" ________ 200_ г.                          |

     |--------------------------------------------------------------------|

     |"Претендент(ты) на получение Гранта согласны  с  условиями предоста-|

     |вления  Московских  областных грантов,  установленными нормативными |

     |правовыми актами Московской области и определенными Грантодателем": |

     |--------------------------------------------------------------------|

     |Претендент(ты) на получение Гранта                   Подпись        |

     |--------------------------------------------------------------------|

     |1... N                                                              |

     |--------------------------------------------------------------------|

     |форма 1...4 (прилагаются в зависимости   |Для  каждой формы         |

     |от юридического статуса претендента(тов) |указывается  количество   |

     |на получение Гранта)                     |экземпляров  и количество |

     |                                         |листов в экземпляре       |

     |--------------------------------------------------------------------|

     |           ПРОХОЖДЕНИЕ ЗАЯВКИ (заполняется Грантодателем)           |

     |--------------------------------------------------------------------|

     |Дата регистрации проекта: "___" _______ 200_ г.                     |

     |--------------------------------------------------------------------|

     |Решение, принятое Экспертной комиссией Грантодателя:                |

     |--------------------------------------------------------------------|

     |Председатель       |                     |              |           |

     |Экспертной комиссии|                     |  (подпись)   |  (дата)   |

     \--------------------------------------------------------------------/

Примечания к приложению 1:

1. В графе "Претендент(ты) на получение Гранта /1... N" указывается:

- для претендента на получение Гранта - юридического лица - полное наименование организации, где выполняется проект;

- для претендента(тов) на получение Гранта - физического лица - полностью фамилия, имя, отчество физического лица, выполняющего проект.

2. В графе "Подпись" вносятся:

- для претендента на получение Гранта - юридического лица - подпись руководителя и печать организации, где выполняется проект;

- для претендента(тов) на получение Гранта - физического лица - подпись физического лица.

Форма 1. Данные о проекте

     1.1.   Название проекта

     1.2.   Приоритетное направление  предоставления Московских областных

            грантов за 200_ год  (в соответствии с нормативными правовыми

            актами Московской области)

     1.3.   Ключевые слова (указываются отдельные слова и словосочетания,

            наиболее полно  отражающие содержание  проекта;  не более 15,

            строчными  буквами, через запятые)

     1.4.   Краткая аннотация (не более 0,5 стр.)

     1.5.   Количество основных исполнителей (цифрой)

     1.6.   Сроки выполнения

     1.7.   Суммарный объем финансирования на 200__ год __________, в том

            числе (по  каждому  показателю приводится в рублях - цифрами,

            без пробелов, точек и запятых):

     1.7.1. Запрашиваемый объем финансирования проекта за счет

            предоставляемого Гранта

     1.7.2. Привлечение собственных средств претендента(тов) на финансиро-

            вание  проекта, в том числе и для физических лиц (обязательный

            показатель)

     1.7.3. Привлечение иных источников финансирования проекта

     1.8.   Проблема,  на  решение  которой  направлен  проект в интересах

            социально-экономического  развития Московской области

     1.9.   Конкретная  задача  в  рамках  проблемы,  на  решение  которой

            направлен  проект

     1.10.  Предлагаемые  методы  и  подходы  (с оценкой  степени новизны;

            общий план работ на весь срок выполнения проекта)

     1.11.  Ожидаемые в конце 200__ года результаты

     1.12.  Современное состояние исследований в данной сфере деятельности

     1.13.  Имеющийся  у  претендента(тов)   на   получение  Гранта  задел

            по предлагаемому проекту: полученные ранее результаты,

            разработанные методы

     1.14.  Перечень  оборудования  и  материалов,  имеющихся у претенден-

            та(тов)  на получение Гранта для выполнения проекта

     1.15.  Перечень  и  стоимость  (в руб.)  оборудования  и  материалов,

            которые  необходимо дополнительно  приобрести,  изготовить или

            отремонтировать для выполнения проекта за счет Гранта.

            Обосновать необходимость.

     1.16.  Перечень  и  стоимость  (в руб.)  оборудования  и  материалов,

            которые  необходимо дополнительно  приобрести,  изготовить или

            отремонтировать  для  выполнения  проекта  за счет собственных

            средств  претендента(тов)  на  финансирование  проекта и (или)

            привлеченных средств

               Подпись руководителя организации, где выполняется проект:

                                      (печать)

Форма 2. Данные о претенденте на получение
Гранта - юридическом лице

     2.1.    Сокращенное   название   (использовать   только   официально

             утвержденное название)

     2.2.    Полное название (использовать только официально утвержденное

             название)

     2.3.    Ведомственная принадлежность

     2.4.    Юридический адрес

     2.5.    Почтовый адрес

     2.6.    Руководитель  организации  (должность,   ученая  степень,

             фамилия, имя, отчество)

     2.7.    Телефон руководителя  организации (если  несколько, то через

             точку с запятой; код  города - в скобках, без пробела)

     2.8.    Телефон бухгалтерии  организации (если  несколько, то  через

             точку с запятой; код города - в скобках, без пробела)

     2.9.    Факс организации (если несколько, то  через точку с запятой;

             код города - в скобках, без  пробелов)

     2.10.   Электронный адрес организации (если имеется)

     2.11.   Коды, индексы организации:

     2.11.1. ИНН -

     2.11.2. КПП -

     2.11.3. ОКПО -

     2.11.4. ОКВЭД -

     2.12.   Банковские реквизиты организации (в том числе название

             банка,  расчетный счет,  корреспондентский счет, БИК)

     2.13.   Научно-технический и производственный  потенциал о

             претенденте  на получение Гранта:

     2.13.1. Объем выполненных научно-технических работ за последние  два

             года, в том числе по профилю финансируемого проекта

     2.13.2. Профессиональная репутация претендента на  получение  Гранта

             (публикации,  участие  в  федеральных,  региональных и

             муниципальных  программах; дипломы, премии, медали, охранные

             документы)

     2.13.3. Материально-техническая   база   претендента  на   получение

             Гранта, обеспечивающая реализацию  проекта

     2.14.   Координатор   проекта  (ответственное  лицо  за   реализацию

             проекта,    определенное   руководителем  организации,   его

             фамилия,  имя, отчество и контактные телефоны)

             Руководитель организации - претендента  на получение Гранта:

                                      (печать)

Форма 3. Данные о претенденте на получение
Гранта - физическом лице

                 (число Грантополучателей - не более 10 чел.;

                   заполняется на каждого человека отдельно)

     3.1.   Фамилия, имя, отчество (полностью)

     3.2.   Дата рождения (цифрами - число, месяц, год)

     3.3.   Ученая степень (полное название).

            Год присуждения ученой степени

     3.4.   Ученое звание (полное название).

            Год присвоения ученого звания

     3.5.   Полное название организации - места  работы  (соответствующее

            официальному названию организации по платежным документам).

            Сокращенное название организации - места  работы

     3.6.   Должность (полное название)

     3.7.   Общее  число  публикаций  (исключая  тезисы докладов)

     3.8.   Почтовый адрес

     3.9.   Телефон  рабочий  (только  один; код города - в скобках,  без

            пробелов)

     3.10.  Факс (только один; код города - в скобках, без пробелов)

     3.11.  Участие в других проектах, поддерживаемых  Грантодателем  или

            другими организациями, - указать номера Грантов и вид участия

            в них

     3.12.  Номер страхового свидетельства  государственного  пенсионного

            страхования

     3.13.  Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) - физического

            лица

                     Подпись претендента на получение Гранта:

Форма 4. Данные об организации

                     (приводится отдельно: только для организации,

                      через которую производится финансирование)

     4.1.    Сокращенное   название   (использовать   только   официально

             утвержденное название)

     4.2.    Полное    название    (использовать   только     официально

             утвержденное название)

     4.3.    Ведомственная принадлежность

     4.4.    Юридический адрес

     4.5.    Почтовый адрес

     4.6.    Руководитель    организации   (должность,  ученая   степень,

             фамилия, имя, отчество)

     4.7.    Телефон руководителя организации (если несколько - то  через

             точку с запятой; код города - в скобках, без пробелов)

     4.8.    Телефон бухгалтерии организации (если  несколько,  то  через

             точку с запятой; код города - в скобках, без пробелов)

     4.9.    Факс организации (если несколько, то через точку с  запятой;

             код города - в скобках, без пробелов)

     4.10.   Электронный адрес организации (если имеется)

     4.11.   Коды, индексы организации:

     4.11.1. ИНН -

     4.11.2. КПП -

     4.11.3. ОКПО -

     4.11.4. ОКВЭД -

     4.12.   Банковские  реквизиты  организации  (в  том  числе название

             банка, расчетный счет,  корреспондентский счет, БИК)

                            Руководитель организации

                                (место печати)

Примечание. Заявка представляется в двух экземплярах в печатном виде и на магнитном носителе информации (дискета) в формате "RТF" в одном экземпляре.