Приложение 4. Подписной лист

Приложение 4
к Закону Московской области
от 7 марта 2003 г. N 24/2003-ОЗ

                          Подписной лист

   Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем самовыдвижение  кандидатом

на должность главы _______________________________________________

                     (наименование муниципального образования)

гражданина Российской Федерации _________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество)

родившегося "___" ____________ 19__ года, образование ___________,

работающего _____________________________________________________,

             (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего в __________________________________________________,

                           (место жительства)

__________________________________________________________________

       (указать сведения, предусмотренные пунктом 9 статьи 37

__________________________________________________________________

   Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав

__________________________________________________________________

  и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации",

_________________________________________________________________.

                       если такие имеются)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно день и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или документа, его заменяющего	Адрес места жительства	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.

   Подписной лист заверяю: _______________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, адрес места

__________________________________________________________________

жительства, дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего

__________________________________________________________________

             его документа лица, собиравшего подписи)

                                                  ________________

                                                  (подпись и дата)

   Кандидат на должность главы: __________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

                                                  ________________

                                                  (подпись и дата)