Приложение 3. Подписной лист

Приложение 3
к Закону Московской области
от 7 марта 2003 г. N 24/2003-ОЗ

                          Подписной лист

   Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом в

депутаты _________________________________________________________

            (наименование представительного органа местного

__________________________________________________________________

            самоуправления муниципального образования)

по избирательному округу N _______________________________________

                                  (если выборы проводятся

__________________________________ гражданина Российской Федерации

    по одномандатным округам)

________________________, родившегося "___" ___________ 19__ года,

(фамилия, имя, отчество)

образование _______________, работающего _________________________

                                         (место работы, занимаемая

__________________________, проживающего в ______________________,

должность или род занятий)                    (место жительства)

__________________________________________________________________

      (указать сведения, предусмотренные пунктом 9 статьи 37

__________________________________________________________________

  Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав

__________________________________________________________________

 и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации",

_________________________________________________________________.

                      если таковые имеются)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно день и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или документа, его заменяющего	Адрес места жительства	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.

   Подписной лист заверяю: _______________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, адрес места

__________________________________________________________________

жительства, дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего

__________________________________________________________________

             его документа лица, собиравшего подписи)

                                                  ________________

                                                  (подпись и дата)

   Кандидат в депутаты: __________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

                                                  ________________

                                                  (подпись и дата)