Приложение. Подписной лист

Приложение

к Закону Московской области

"О местном референдуме в Московской области"

     N регистрационного свидетельства  и  дата  регистрации  инициативной

группы __________________________________________________________________

     Сбор подписей проводится:      ___________________________________

                                (наименование муниципального образования)

                              Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу  проведения  местного

референдума по вопросу:

     __________________________________________________________

     __________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно день и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или документа, его заменяющего	Адрес места жительства	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.

     Подписной лист заверяю: ____________________________________________

            (фамилия,  имя,  отчество,  адрес   места     жительства лица,

собиравшего подписи

        _________________________________________________________________

           серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата его

выдачи,  наименование и код выдавшего его органа)

                                                       __________________

                                                         (подпись и дата)

     Уполномоченный  представитель  инициативной  группы  по   проведению

референдума:

        _________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество, подпись и дата)