Приложение 5. Подписной лист

Приложение 5

к Закону Московской области

от 7 марта 2003 г. N 24/2003-ОЗ

                          Подписной лист

   Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  самовыдвижение кандидатом

на должность главы _______________________________________________

                      (наименование муниципального образования)

гражданина Российской Федерации _________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество)

родившегося "___" ____________ 19__ года, образование ___________,

работающего _____________________________________________________,

             (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего в __________________________________________________,

                           (место жительства)

__________________________________________________________________

      (указать сведения, предусмотренные пунктом 9 статьи 37

__________________________________________________________________

  Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав

__________________________________________________________________

 и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации",

_________________________________________________________________,

                       если такие имеются)

кандидатом на  должность  вице-главы _____________________________

                                      (наименование муниципального

____________ гражданина Российской Федерации _____________________

образования)                                      (фамилия, имя,

__________________________________________________________________

  отчество, дата рождения, образование, место работы, занимаемая

__________________________________________________________________

  должность или род занятий, место жительства, указать сведения,

__________________________________________________________________

     предусмотренные пунктом 9 статьи 37 Федерального закона

__________________________________________________________________

   "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие

_________________________________________________________________.

 в референдуме граждан Российской Федерации", если такие имеются)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно день и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или документа, его заменяющего	Адрес места жительства	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.

   Подписной лист заверяю: _______________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, адрес места

__________________________________________________________________

жительства, дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего

__________________________________________________________________

             его документа лица, собиравшего подписи)

                                                  ________________

                                                  (подпись и дата)

   Кандидат на должность главы: __________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

                                                  ________________

                                                  (подпись и дата)