Приложение N 4. Дополнительные соглашения к договорам о финансировании ОМС и к договорам на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС

(Приложение N 4
к приказу МЗ МО и МОФОМС
от 29 марта 2004 г. N 93/26)

               Дополнительное соглашение N _____ к договору

                     N _____ от "__" _______ 20__ г.

Код СМО

Группа символов, не содержащая внутренних пробелов

      о финансировании обязательного медицинского страхования

г. Москва                                  "__" __________ 20__ г.

   Московский   областной   фонд   обязательного      медицинского

страхования, именуемый в дальнейшем "Фонд", в лице исполнительного

директора А.А. Череповой,  действующей  на  основании Положения, и

страховая медицинская организация _______________________________,

в дальнейшем именуемая "Страховщик", в лице ______________________

                                             (должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________,

действующего на основании Устава и лицензии N __ от "__" _____ г.,

выданной _________________________________________________________

_________________________________________________________________,

в соответствии с Правилами обязательного медицинского  страхования

граждан  в Московской  области  заключили настоящее Дополнительное

соглашение о нижеследующем:

    I. Дополнить  пункт  2.1.1 Договора о финансировании ОМС после

слов "подтвержденную Фондом" следующими словами:

    ", в   том   числе   по  подушевым  нормативам  финансирования

деятельности    общей    врачебной    практики    (индивидуальных,

групповых       практик,      отделений,       центров        ОВП)

_________________________________________".

(наименование муниципального образования)

    II. Дополнить  пункт  2.1.3.1  Договора  о  финансировании ОМС

следующими словами:

    ", в    том   числе  по  подушевому  нормативу  финансирования

деятельности общей врачебной практики  (индивидуальных,  групповых

практик, отделений, центров ОВП)".

    III. Дополнить  пункт  2.2.5  Договора  о  финансировании  ОМС

абзацем следующего содержания:

    "В __________________________________________  все  финансовые

        (наименование муниципального образования)

операции, связанные с оплатой медицинской помощи, оказанной общими

врачебными  практиками  (индивидуальными,  групповыми  практиками,

отделениями,  центрами ОВП), производятся и учитываются отдельно".

   Настоящее  Дополнительное   соглашение    вступает    в    силу

с _______ года.

         Юридические адреса сторон и банковские реквизиты

Фонд:

Наименование: Московский областной фонд обязательного медицинского

страхования

Юр. адрес: 143900, Московская область, г. Балашиха, ул. Советская,

д. 18

ИНН 7702129350    КПП 500101001

ОКПО 29216293     ОКОНХ 96190

т/с 40404810700000010288 в Отделении   N 1   Московского  главного

территориального управления Банка России

БИК 044583001

Страховщик:

Наименование: ____________________________________________________

Юр. адрес: _______________________________________________________

ИНН ________________________ КПП _________________________________

ОКПО _______________________ ОКОНХ _______________________________

Р/с ________________________ в ___________________________________

                                      (наименование банка)

к/с ________________________ БИК _________________________________

                          Подписи сторон

Страховщик:                                Фонд:

                                           Исполнительный директор

____________________                       Черепова А.А.

   (должность)

____________________                       ____________________

 (Ф.И.О., подпись)                          (Ф.И.О., подпись)

"__" _______ 20__ г.                       "__" _______ 20__ г.

               М.П.                                       М.П.

               Дополнительное соглашение N _____ к договору

                      N _____ от "__" ______ 20__ г.

Код СМО

Группа символов, не содержащая внутренних пробелов

         на предоставление лечебно-профилактической помощи

               (медицинских услуг) по обязательному

                      медицинскому страхованию

г. (р-он) _______________                   "__" _________ 20__ г.

Страховая медицинская организация _______________________________,

                                       (наименование СМО)

именуемая в дальнейшем  "Страховщик", действующая   на   основании

Устава и лицензии N ______________________________________________

от "___" ______________ г., выданной _____________________________

_______________________________________________________________, в

лице ____________________________________________________________,

                           (должность, Ф.И.О.)

с одной стороны, и медицинское учреждение ________________________

_________________________________________________________________,

                       (наименование ЛПУ)

действующее на основании Устава (Положения) и лицензии N _________

от "___" ____________ г., выданной _______________________________

_______________________________________________________, именуемое

в дальнейшем "Учреждение", в лице _______________________________,

                                        (должность, Ф.И.О.)

с другой стороны,  заключили настоящее Дополнительное соглашение о

нижеследующем:

    I. Дополнить    пункт    1.1    Договора   на   предоставление

лечебно-профилактической    помощи    (медицинских    услуг)    по

обязательному медицинскому страхованию следующими словами:

    ", в том числе по принципу общей врачебной практики".

    II. Дополнить   пункт   2.1.1   Договора   на   предоставление

лечебно-профилактической    помощи    (медицинских    услуг)    по

обязательному медицинскому страхованию следующими словами:

    ", в том числе по принципу общей врачебной практики".

    III. Дополнить   пункт   2.1.5   Договора   на  предоставление

лечебно-профилактической    помощи    (медицинских    услуг)    по

обязательному медицинскому страхованию следующими словами:

    ", а также в соответствии с разработанной  и  утвержденной  на

период  проведения эксперимента формой учета и отчетности по общей

врачебной практике".

    IV. Дополнить   пункт   2.1.12   Договора   на  предоставление

лечебно-профилактической    помощи    (медицинских    услуг)    по

обязательному     медицинскому   страхованию   абзацем  следующего

содержания:

    "Вести учет финансовых расходов ОВП в соответствии с Временным

порядком финансирования,  оплаты медицинской помощи и расходования

средств  в  системе  ОМС  для  общих  врачебных практик в условиях

эксперимента".

    V. Дополнить    раздел    2.2   Договора   на   предоставление

лечебно-профилактической    помощи    (медицинских    услуг)    по

обязательному    медицинскому    страхованию   подпунктом   2.2.11

следующего содержания:

    "Ежеквартально в  срок  до  15  числа   месяца,  следующего за

отчетным,  производить оценку деятельности ОВП на  основе  анализа

реестров    оказанной    медицинской    помощи,   лицевых   счетов

застрахованных граждан из числа прикрепленного населения,  а также

на основе оценки базовых показателей".

    VI. Дополнить    п.   2.2.2   Договора    на    предоставление

лечебно-профилактической    помощи    (медицинских    услуг)    по

обязательному   медицинскому   страхованию   абзацем    следующего

содержания:

    "Полученные из Фонда по  подушевым  нормативам  финансирования

ОВП средства перечислять в виде дополнительного авансового платежа

на субсчет, открытый Учреждением".

    Настоящее    Дополнительное   соглашение   вступает   в   силу

с _____________ года.

         Юридические адреса сторон и банковские реквизиты

Учреждение:

Наименование:_____________________________________________________

Юр. адрес:________________________________________________________

ИНН ________________________ КПП _________________________________

ОКПО _______________________ ОКОНХ _______________________________

Р/с ________________________ в ___________________________________

                                       (наименование банка)

к/с ________________________ БИК _________________________________

Страховщик:

Наименование: ____________________________________________________

Юр. адрес: _______________________________________________________

ИНН ________________________ КПП _________________________________

ОКПО _______________________ ОКОНХ _______________________________

Р/с ________________________ в ___________________________________

                                         (наименование банка)

к/с ________________________ БИК _________________________________

                          Подписи сторон

Учреждение:                                Страховщик:

____________________                       ____________________

    (должность)                                (должность)

____________________                       ____________________

 (Ф.И.О., подпись)                           (Ф.И.О., подпись)

"__" _______ 20__ г.                       "__" _______ 20__ г.

               М.П.                                       М.П.