Приложение 4. Разрешение на вырубку зеленых насаждений и изъятие почвенного покрова

Приложение 4
к Положению

                          Разрешение N ________

        на вырубку зеленых насаждений и изъятие почвенного покрова

_________________________________________________________________________

            (указать объект строительства и реконструкции)

_________________________________________________________________________

                                (адрес)

_________________________________________________________________________

                                (вид работ)

   от "___" _________ 200__ г.

_________________________________________________________________________

                                  (кому)

     На основании _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (перечисляются представленные документы: свидетельство на право

     собственности на земельный участок, акт обследования состояния

      зеленых насаждений, графический материал, учетная ведомость

                          зеленых насаждений)

     Разрешается:

     1. По зеленым насаждениям:

     вырубить _____ шт. деревьев, _____ шт. кустарников;

     пересадить _____ шт. деревьев, _____ шт. кустарников;

     сохранить _____ шт. деревьев, _____ шт. кустарников.

     2. По почвенному покрову:

     Снять _____ куб. м плодородного слоя почвы и _____ куб. м вскрышного

грунта.

     Использовать плодородный слой ______________________________________

     (для каких целей и в каком месте)

_________________________________________________________________________

     Использовать вскрышной грунт _______________________________________

_________________________________________________________________________

     Ответственность за выполнение работ по вырубке и изъятию

     почвенного покрова лежит на исполнителе.

     Срок действия разрешения на вырубку и изъятие почвенного

     покрова ____________________________________________________________

     Начальник отдела городского хозяйства       (____________________)

     Разрешение получил _______________________________________________

                              (дата, должность, Ф.И.О., телефон)

     Разрешение закрыто _______________________________________________

                                       (дата, подпись)