Приложение 3. Подписной лист

Приложение 3
к Закону Московской области
от 30 января 1996 г. N 2/96-ОЗ

                          Подписной лист

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   избирательным

 объединением (блоком) __________________________________________________

 ________________________________________________________________________

             (наименование избирательного объединения)

 кандидатом (списка кандидатов)  в ______________________________________

 ________________________________________________________________________

            (наименование органа местного самоуправления

                   муниципального образования)

 по избирательному округу N _____________________________________________

                                  (если выборы проводятся по

                                     одномандатным округам)

 гражданина Российской Федерации _______________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество)

 __________________________, родившегося "___" _______________ 19__ года,

 работающего ___________________________________________________________,

                            (должность, род занятий)

 проживающего в ________________________________________________________.

                        (наименование населенного пункта)

 (в случае  выдвижения  списка  кандидатов  перечисляются  все кандидаты)

NN п/п	Фамилия, имя, отчество /инициалы/	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и N паспорта	Подпись
----	---------------	----------	------------	------------	-------------

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

 ________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, адрес, серия и N паспорта или заменяющего

            его документа и подпись лица, собиравшего подписи)

     Уполномоченный     представитель      избирательного     объединения

 (блока): _______________________________________________________________

                   (ф.и.о., данные паспорта и подпись)

     (Дата)

     Верно: