Приложение 4. Подписной лист

Приложение 4

к Закону Московской области

от 30 января 1996 г. N 2/96-ОЗ

                          Подписной лист

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   избирательным

 объединением (блоком) __________________________________________________

 ________________________________________________________________________

             (наименование избирательного объединения)

 кандидатом на должность ________________________________________________

 ________________________________________________________________________

       (наименование должности и муниципального образования)

     гражданина Российской Федерации ___________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество)

 __________________________, родившегося "___" _______________ 19__ года,

 работающего ___________________________________________________________,

                             (должность, род занятий)

 проживающего в ________________________________________________________.

                         (наименование населенного пункта)

NN п/п	Фамилия, имя, отчество /инициалы/	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и N паспорта	Подпись
-----	---------------	----------	------------	------------	------------

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

 ________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, адрес, серия и N паспорта или заменяющего

           его документа и подпись лица, собиравшего подписи)

     Уполномоченный представитель     избирательного     объединения

 (блока): _______________________________________________________________

                       (ф.и.о., данные паспорта и подпись)

     (Дата)

     Верно: