Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Положению о порядке

                             ____________________________________________

                             (наименование органа государственной власти,

                             ____________________________________________

                             либо наименование должности, инициалы и

                             ____________________________________________

                                         фамилия руководителя)

                             От _________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

                             ____________________________________________

                               (должность, которую замещал заявитель)

                             Домашний адрес: ____________________________

                             ___________________ телефон ________________

                                Заявление

     В  соответствии  со  статьей  24  Закона   Московской   области   "О

государственной  службе  в  органах  государственной  власти   Московской

области"  прошу  установить  мне  ежемесячную  доплату  к  назначенной  в

соответствии с Законом Российской Федерации "О государственных пенсиях  в

Российской Федерации" (или статьей  32  Закона  Российской  Федерации  "О

занятости  населения  в  Российской  Федерации")  государственной  пенсии

_______________________________________________________________________ .

                               (вид пенсии)

Общая  сумма  пенсии,  включая  надбавки,  повышения  и   компенсационные

выплаты, составляет ______________ рублей.

     Размер доплаты прошу  исчислять  исходя  из  месячного  должностного

оклада по замещаемой мной должности _____________________________________

                                                   (на день

_________________________________________________________________________

увольнения    или   на   день   исполнения   возраста,  дающего  право на

_________________________________________________________________________

                    государственную пенсию по возрасту

___________________________________________________________________.

                    (указать конкретную дату)

     При  наступлении  обстоятельств,  влияющих  на  размер   ежемесячной

доплаты, на приостановление или прекращение выплаты ежемесячной  доплаты,

обязуюсь сообщить об этом в десятидневный  срок  в  орган,  выплачивающий

ежемесячную доплату.

     С условиями выплаты ежемесячной доплаты ознакомлен(а).

     Ежемесячную доплату прошу __________________________________________

                                     (перечислять на счет N .........

_________________________________________________________________________

    в филиале N ... Сберегательного банка России; пересылать по почте

_________________________________________________________________.

                               за мой счет)

     "   "__________ 199 __ г.                   ________________________

                                                     (подпись заявителя)