Приложение 4. Подписной лист

Приложение 4
к Закону Московской области
от 22 июля 1999 г. N 43/99-ОЗ

                             Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем самовыдвижение  кандидатом  на

 должность главы ________________________________________________________

                       (наименование муниципального образования)

     гражданина Российской Федерации ___________________________________,

                                             (фамилия, имя, отчество)

     родившегося "_" ______ 19_ года, образование ______________________,

     работающего _______________________________________________________,

                    (место работы, занимаемая должность или род занятий),

     проживающего в _____________________________________________________

                                   (место жительства)

 ________________________________________________________________________

      (указать сведения, предусмотренные пунктом 9 статьи 30 Закона

    Московской области "О выборах депутатов представительных органов,

    глав муниципальных образований и других должностных лиц местного

        самоуправления в Московской области", если такие имеются)

N п/п	Фамилия, имя, от- чество	Год рожде- ния (в возрасте 18 лет - доп. день и месяц рождения)	Адрес места жи- тельства	Серия и N пас- порта или за- меняющего его документа. Дата его вы- дачи	Дата внесения подписи	Подпись

     Подписной лист заверяю: ____________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

 ________________________________________________________________________

          дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего

 ________________________________________________________________________

                его документа лица, собиравшего подписи)

                                                        _________________

                                                         (подпись и дата)

     Кандидат на должность главы: ______________________________________,

                                         (фамилии, имя, отчество,

                                                        _________________

                                                         (подпись и дата)