Приложение 1 Подписной лист

Приложение 1
к Закону Московской области
от 22 июля 1999 г. N 43/99-ОЗ

                             Подписной лист

                  (с изменениями от 23 октября 2000 г.)

     Мы,  нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение группой  избирателей

 (избирателем) кандидатом в депутаты ____________________________________

 ________________________________________________________________________

     (наименование представительного органа местного самоуправления

 ________________________________________________________________________

                       муниципального образования)

     по избирательному округу N _________________________

     (если выборы проводятся по одномандатным округам)

     гражданина Российской Федерации ___________________________________,

                                             (фамилия, имя, отчество)

     родившегося "_" ______ 19_ года, образование ______________________,

     работающего _______________________________________________________,

                    (место работы, занимаемая должность или род занятий),

     проживающего в _____________________________________________________

                                   (место жительства)

 ________________________________________________________________________

      (указать сведения, предусмотренные пунктом 9 статьи 30 Закона

    Московской области "О выборах депутатов представительных органов,

    глав муниципальных образований и других должностных лиц местного

        самоуправления в Московской области", если такие имеются)

N п/п	Фамилия, имя, от- чество	Год рожде- ния (в возрасте 18 лет - доп. день и месяц рождения)	Адрес места жи- тельства	Серия и N пас- порта или за- меняющего его документа. Дата его вы- дачи	Дата внесения подписи	Подпись

     Подписной лист заверяю: ____________________________________________

 ________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия и

 ________________________________________________________________________

  номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

                                                      ___________________

                                                         (подпись и дата)

 Уполномоченный группы избирателей (избиратель): ________________________

                                                (фамилия, имя, отчество,

 ________________________________________________________________________

     адрес места жительства, серия и номер паспорта или заменяющего

 ________________________________________________________________________

              его документа, дата его выдачи уполномоченного

 ________________________________________________________________________

                    группы избирателей (избирателя))

                                                   ______________________

                                                         (подпись и дата)