Приложение 5. Подписной лист

Приложение 5
к Закону Московской области
от 22 июля 1999 г. N 43/99-ОЗ

                             Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение группой  избирателей

 (избирателем) кандидатом на должность главы_____________________________

 ________________________________________________________________________

                (наименование муниципального образования)

     гражданина Российской Федерации ___________________________________,

                                             (фамилия, имя, отчество)

     родившегося "_" ______ 19_ года, образование ______________________,

     работающего _______________________________________________________,

                    (место работы, занимаемая должность или род занятий),

     проживающего в _____________________________________________________

                             (место жительства)

 ________________________________________________________________________

      (указать сведения, предусмотренные пунктом 9 статьи 30 Закона

    Московской области "О выборах депутатов представительных органов,

    глав муниципальных образований и других должностных лиц местного

        самоуправления в Московской области", если такие имеются)

     кандидатом на должность вице-главы _________________________________

                                (наименование муниципального образования)

     гражданина Российской Федерации ____________________________________

   (фамилия, имя, отчество, дата рождения, образование, место работы,

     занимаемая должность или род занятий, место жительства, указать

     сведения, предусмотренные пунктом 9 статьи 30 Закона Московской

       области "О выборах депутатов представительных органов, глав

       муниципальных образований и других должностных лиц местного

        самоуправления в Московской области", если такие имеются)

N п/п	Фамилия, имя, от- чество	Год рожде- ния (в возрасте 18 лет - доп. день и месяц рождения)	Адрес места жи- тельства	Серия и N пас- порта или за- меняющего его документа. Дата его вы- дачи	Дата внесения подписи	Подпись

     Подписной лист заверяю: ____________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

 ________________________________________________________________________

                дата рождения, серия и номер паспорта или

 ________________________________________________________________________

          заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

                                                         ________________

                                                         (подпись и дата)

     Уполномоченный группы избирателей (избиратель): ____________________

                                                 (фамилия, имя, отчество,

 ________________________________________________________________________

   адрес места жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его

 ________________________________________________________________________

               документа, дата его выдачи уполномоченного

 ________________________________________________________________________

                    группы избирателей (избирателя))

                                                         ________________

                                                         (подпись и дата)