Приложение 4. Подписной лист

Приложение 7
к Закону Московской области
от 22 июля 1999 г. N 43/99-ОЗ

                          Подписной лист

     Мы,    нижеподписавшиеся,       поддерживаем       выдвижение     от

 избирательного объединения, избирательного блока _______________________

                                                     (наименование

 ________________________________________________________________________

         избирательного объединения, избирательного блока)

 кандидатом в депутаты __________________________________________________

                         (наименование представительного органа

 ________________________________________________________________________

       местного самоуправления муниципального образования)

 по избирательному округу N ________

 (если выборы проводятся по одномандатным округам)

 гражданина Российской Федерации _______________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество)

 родившегося "___" _________ 19___ года, образование ___________________,

 работающего ___________________________________________________________,

             (место работы, занимаемая должность или род занятий)

 проживающего в _________________________________________________________

                               (место жительства)

 ________________________________________________________________________

   (указать сведения, предусмотренные пунктом 9 статьи 30 Закона

 ________________________________________________________________________

 Московской области "О выборах депутатов представительных органов,

 ________________________________________________________________________

  глав муниципальных образований и других должностных лиц местного

 ________________________________________________________________________

     самоуправления в Московской области", если такие имеются)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - доп. день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и N паспорта или заменяющего его документа, дата его выдачи	Дата внесения подписи	Подпись
---	--------	------------	-----------	--------------	---------	--------

     Подписной лист заверяю: ____________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, адрес места

 ________________________________________________________________________

         жительства, дата рождения, серия и номер паспорта

 ________________________________________________________________________

      или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

                                                     ____________________

                                                       (подпись и дата)

     Уполномоченный     представитель     избирательного     объединения,

 избирательного блока: __________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество, адрес места

 ________________________________________________________________________

   жительства, дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего

 ________________________________________________________________________

     его документа уполномоченного представителя избирательного

 ________________________________________________________________________

                объединения, избирательного блока)

                                                        _________________

                                                        (подпись и дата)