Приложение 4. Образец наградного листа

Приложение 4
к постановлению Губернатора
Московской области
от 6 сентября 1999 г. N 318-ПГ

                             Образец

                        наградного листа*

                                            Московская область

                                       ___________________________

                                             (город, район)

                                       ___________________________

                                           (наименование награды

                                       ___________________________

                                           или почетного звания

                                       ___________________________

                                           Московской области)

   1. Фамилия ____________________________________________________

      имя, отчество ______________________________________________

   2. Место работы, должность ____________________________________

                                   (наименование организации,

__________________________________________________________________

  органа государственной власти, органа местного самоуправления)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

   3. Пол _____________ 4. Дата рождения _________________________

                                             (число, месяц, год)

   5. Место рождения _____________________________________________

                       (республика, край, область, округ, город,

__________________________________________________________________

                  район, поселок, село, деревня)

   6. Образование ________________________________________________

                           (специальность по образованию,

__________________________________________________________________

         наименование учебного заведения, год окончания)

   7. Ученая степень, ученое звание ______________________________

   8. Какими  государственными  наградами  награжден(а)   и   даты

награждений ______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

   9. Домашний адрес _____________________________________________

   10. Общий стаж работы __________________, стаж работы в отрасли

(по специальности) _______________________________________________

   Стаж работы в данном коллективе _______________________________

   11. Трудовая деятельность (включая учебу в учреждениях  высшего

профессионального и послевузовского профессионального образования,

военную службу) __________________________________________________

Месяц и год		Должность с указанием организации, органа государственной власти, органа местного самоуправления	Местонахождение органа, организации
поступ- ления	ухода
-------	-----	-------------------------------------	-------------------

   12. Характеристика    с     указанием     конкретных     заслуг

представляемого   к   награждению   (присвоению  почетного  звания

Московской области).

   Кандидатура _____________________________________ рекомендована

собранием (советом)   коллектива   организации,  органом  местного

самоуправления в Московской области ______________________________

                                            (наименование

__________________________________________________________________

          организации, органа местного самоуправления

__________________________________________________________________

             в Московской области, дата, N протокола)

Руководитель организации,                    Председатель собрания

органа местного самоуправления                 (совета) коллектива

                                                 (для организаций)

______________________________            ________________________

       (подпись)                                   (подпись)

______________________________            ________________________

  (фамилия и инициалы)                       (фамилия и инициалы)

   М.П.

   "_____"___________  ______ г.

                           Согласовано:

__________________________________________________________________

     (должность руководителя органа местного самоуправления)

______________________________            ________________________

      (подпись)                             (фамилия и инициалы)

   М.П.

   "_____"___________  ______ г.

   Руководитель организации после согласования  с  соответствующим

органом   местного   самоуправления   направляет   ходатайство   о

награждении (присвоении почетного  звания  Московской  области)  и

наградной    лист    в   соответствующие   органы   исполнительной

государственной власти Московской области

                           Согласовано:

__________________________________________________________________

(первый заместитель Председателя Правительства Московской области,

заместитель Председателя Правительства Московской области, министр

Правительства Московской области, в ведении которого находится

               соответствующая сфера деятельности)

_____________________________        _____________________________

         (подпись)                        (фамилия и инициалы)

   М.П.

   "_____"______________ _____ г.

     ----------------------------------

   * Форма   настоящего   наградного   листа   используется    при

представлении  граждан  к  награждению  знаком отличия "За заслуги

перед Московской областью",  присвоению почетного звания "Почетный

гражданин Московской области",  почетных званий Московской области

по профессиям.