Подписной лист на выдвижение избирательным объединением, блоком (приложение к Закону Московской области от 24 сентября 1999 г. N 66/99-ОЗ)

Приложение N 3

Подписной лист

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   избирательным

объединением, избирательным блоком ______________________________________

                                (наименование избирательного объединения,

                                                    избирательного блока)

кандидатом  на  должность  губернатора  Московской   области   гражданина

Российской Федерации ___________________________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество)

родившегося "__" ___________ 19__ года, образование ____________________,

работающего ____________________________________________________________,

             (место работы или службы, занимаемая должность (род занятий)

проживающего ___________________________________________________________,

                            (место жительства)

_________________________________________________________________________

             (иные сведения, предусмотренные пунктом 2 статьи 24

______________________________________________________________________, и

Закона Московской области "О выборах Губернатора Московской области")

кандидатом на должность Вице-губернатора  Московской  области  гражданина

Российской Федерации ___________________________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество)

родившегося "__" ___________ 19__ года, образование ____________________,

работающего ____________________________________________________________,

             (место работы или службы, занимаемая должность (род занятий)

проживающего ___________________________________________________________,

                            (место жительства)

_________________________________________________________________________

             (иные сведения, предусмотренные пунктом 2 статьи 24

______________________________________________________________________, и

Закона Московской области "О выборах Губернатора Московской области")

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - доп. день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата его выда- чи	Подпись	Дата внесения подписи

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

    адрес места жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его

                        документа, дата его выдачи

_________________________________________________________________________

                        лица, собиравшего подписи)

_______________________________________

     (подпись и дата)

Уполномоченный  избирательного объединения, избирательного блока: _______

                                                                (фамилия,

_________________________________________________________________________

                             имя, отчество,

_________________________________________________________________________

    адрес места жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его

                        документа, дата его выдачи

_________________________________________________________________________

        уполномоченного представителя избирательного объединения,

                          избирательного блока)

_________________________________________________

          (подпись и дата)