Приложение N 4. Заявление на регистрацию лицензии (от физического лица, осуществляющего предпринимательскую деятельность без образования юридического лица)

Приложение N 4
к Положению

                                                Регистрационный N _______

                                               от "___"__________ 19___г.

                                Заявление

      на регистрацию лицензии (от физического лица, осуществляющего

   предпринимательскую деятельность без образования юридического лица)

     Заявитель __________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

 _______________________________________________________________________,

 зарегистрированный _____________________________________________________

 Рег. свидетельство серия _______ N _____ от _________ Код ОКПО _________

 Паспорт серия _______ N _______, выдан _________________________________

                                              (кем, когда)

 Адрес заявителя ________________________________________________________

 Телефон ___________ Телефакс ___________________________________________

 Адрес электронной почты ________________________________________________

 Рублевый счет N ______________ в _______________________________________

 ________________________________________________________________________

 просит зарегистрировать лицензию серии ___________ N __________________,

 выданную _______________________________________________________________

                   (наименование органа, выдавшего лицензию)

 на осуществление следующих видов фармацевтической деятельности: ________

 ________________________________________________________________________

 в объекте: _____________________________________________________________

 по адресу: _____________________________________________________________

 на срок: _______________________________________________________________

     Перечень прилагаемых  к  заявлению  документов:

     1. Копия свидетельства о государственной регистрации;

     2. Лицензия на фармацевтическую деятельность (оригинал).

     3. Перечень  продукции,  предлагаемой  к  реализации  на  территории

 Московской области.

     4. Отзыв органа  лицензирования  о  соблюдении  лицензиатом  условий

 осуществления фармацевтической деятельности (по требованию Управления).

     5. Документ,  подтверждающий  оплату  за  рассмотрение  заявления  и

 регистрацию лицензии.

     С условиями  и  требованиями  лицензирования,  а   также   законами,

 правилами, стандартами  и  положениями,  регламентирующими осуществление

 данного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

                          _________________ "____"_______________ 19___г.

                             (подпись)

                                М.П.

                          Документы приняты:

                          _________________ "____"_______________ 19___г.

                             (подпись)