Приложение N 3. Заявление на регистрацию лицензии (от юридического лица)

Приложение N 3
к Положению

                                                Регистрационный N _______

                                               от "___"__________ 19___г.

                                Заявление

              на регистрацию лицензии (от юридического лица)

     Заявитель __________________________________________________________

                 (наименование организационно-правовой формы соискателя

 _______________________________________________________________________,

                                лицензии)

 зарегистрированный _____________________________________________________

 Рег. свидетельство серия _______ N _____ от _________ Код ОКПО _________

 Адрес заявителя ________________________________________________________

 Телефон ___________ Телефакс _________________ Телекс __________________

 Адрес электронной почты ________________________________________________

 Рублевый счет N _______________ в ______________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

     Заявитель в лице (должность, Ф.И.О.) _______________________________

 просит выдать лицензию на осуществление следующих видов фармацевтической

 деятельности: __________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 в объекте: _____________________________________________________________

 по адресу: _____________________________________________________________

 на срок: _______________________________________________________________

     Перечень прилагаемых  к  заявлению  документов:

     1. Копии учредительных документов.

     2. Копия свидетельства о государственной регистрации организации.

     3. Лицензия на фармацевтическую деятельность (оригинал).

     4. Перечень   продукции,   предлагаемой  к  реализации на территории

 Московской области.

     5. Отзыв  органа  лицензирования  о  соблюдении  лицензиатом условий

 осуществления фармацевтической деятельности (по требованию Управления).

     6. Документ,  подтверждающий  оплату  за  рассмотрение  заявления  и

 регистрацию лицензии.

     С условиями  и  требованиями  лицензирования,  а   также   законами,

 правилами, стандартами  и  положениями,  регламентирующими осуществление

 данного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

                          _________________ "____"_______________ 19___г.

                             (подпись)

                                М.П.

                          Документы приняты:

                          _________________ "____"_______________ 19___г.

                              (подпись)