Приложение N 1. Заявление на получение лицензии (от юридического лица)

Приложение N 1
к Положению

                                                Регистрационный N _______

                                               от "___"__________ 19___г.

                                Заявление

               на получение лицензии (от юридического лица)

     Заявитель __________________________________________________________

                 (наименование организационно-правовой формы соискателя

 _______________________________________________________________________,

                                лицензии)

 зарегистрированный _____________________________________________________

 Рег. свидетельство серия _______ N _____ от _________ Код ОКПО _________

 Адрес заявителя ________________________________________________________

 Телефон ___________ Телефакс _________________ Телекс __________________

 Адрес электронной почты ________________________________________________

 Рублевый счет N _______________ в ______________________________________

 ________________________________________________________________________

     Заявитель в лице (должность, Ф.И.О.) _______________________________

 просит выдать лицензию на осуществление следующих видов фармацевтической

 деятельности: __________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 в объекте: _____________________________________________________________

 по адресу: _____________________________________________________________

 на срок: _______________________________________________________________

     Перечень  прилагаемых  к  заявлению  документов:

     1. Копии учредительных документов.

     2. Копия свидетельства о государственной регистрации организации.

     3. Справка  о  постановке   на   учет   в   Регистрационной   палате

 (по требованию Управления).

     4. Копия     документа,    удостоверяющего    законность    владения

 (пользования) помещением.

     5. Заключение     Государственного     санитарно-эпидемиологического

 надзора.

     6. Заключение Государственного пожарного надзора.

     7. Экспертное    заключение    Главного    управления    по    труду

 и  социальным  вопросам  Администрации  Московской  области о соблюдении

 законодательных  и  иных   нормативных   актов  по  охране   труда   для

 организаций-соискателей лицензии.

     8. Копии   аккредитационных    сертификатов   аптечной   организации

 и специалистов, обеспечивающих производственный процесс.

     9. Справка налогового органа  о постановке на учет или свидетельство

 о   государственной   регистрации    физического   лица    в    качестве

 предпринимателя со штампом налогового органа.

     10. Заключения  органов  внутренних дел о технической  укрепленности

 объекта лицензирования и Постоянного комитета по контролю наркотиков при

 Министерстве    здравоохранения    Российской    Федерации    (в  случае

 осуществления   деятельности  с  использованием  "сильнодействующих"   и

 "ядовитых" веществ, наркотических средств, входящих в списки Постоянного

 комитета по контролю наркотиков при Министерстве здравоохранения

 Российской Федерации).

     11. Копия ранее выданной лицензии (в случае ее продления).

     12. Документ, подтверждающий оплату рассмотрения заявления.

     С условиями   и   требованиями  лицензирования,  а  также  законами,

 правилами,  стандартами и  положениями,  регламентирующими осуществление

 данного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

                           ________________ "____"_______________ 19___г.

                               (подпись)

                                 М.П.

                           Документы приняты:

                           ________________ "____"_______________ 19___г.

                               (подпись)