Приложение N 9. Акт об изъятии лицензии

Приложение N 9
к Положению

                                   Акт

                        об изъятии лицензии N____

                         от "____"________19__г.

     Настоящий акт составлен в том, что  представителем__________________

 ________________________________________________________________________

               (организационно-правовая форма лицензиата)

 ________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. представителя)

 в Московское  областное  фармацевтическое  управление  при  Администрации

 Московской области сдана лицензия серии _____________ N ______________ от

 "____"_________19__г.

     Лицензия изымается на срок с "____"______________19___г. до внесения

 соответствующей записи.

 Лицензию сдал                           Лицензию принял

 _________________________________       _________________________________

 (Ф.И.О. представителя лицензиата)       (Ф.И.О. представителя Управления)

 _________________________________       _________________________________

            (подпись)                                (подпись)

                                                        М.П.