Приложение N 2. Заявление на получение лицензии (от физического лица, осуществляющего предпринимательскую деятельность без образования юридического лица)

Приложение N 2
к Положению

                                                Регистрационный N _______

                                               от "___"__________ 19___г.

                                Заявление

       на получение лицензии (от физического лица, осуществляющего

   предпринимательскую деятельность без образования юридического лица)

     Заявитель __________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

 _______________________________________________________________________,

 зарегистрированный _____________________________________________________

 Рег. свидетельство серия _______ N _____от _________ Код ОКПО __________

 Паспорт серия ___________ N ______________, выдан ______________________

                                                      (кем, когда)

 Адрес заявителя ________________________________________________________

 Телефон ___________ Телефакс____________________________________________

 Адрес электронной почты ________________________________________________

 Рублевый счет N ______________ в _______________________________________

 ________________________________________________________________________

 просит выдать лицензию на осуществление следующих видов фармацевтической

 деятельности: __________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 в объекте: _____________________________________________________________

 по адресу: _____________________________________________________________

 на срок: _______________________________________________________________

     Перечень прилагаемых к заявлению документов:

     1. Копия свидетельства о государственной регистрации.

     2. Справка  о  постановке  на   учет   в   Регистрационной    палате

 (по требованию Управления).

     3. Копия     документа,    удостоверяющего    законность    владения

 (пользования) помещением.

     4. Заключение     Государственного     санитарно-эпидемиологического

 надзора.

     5. Заключение Государственного пожарного надзора.

     6. Экспертное    заключение   Главного   управления   по   труду   и

 социальным   вопросам  Администрации  Московской  области  о  соблюдении

 законодательных   и   иных   нормативных   актов   по  охране труда  для

 организаций-соискателей лицензии.

     7. Копии   аккредитационных  сертификатов  аптечной  организации   и

 специалистов, обеспечивающих производственный процесс.

     8. Справка налогового органа  о постановке на учет или свидетельство

 о   государственной    регистрации    физического    лица   в   качестве

 предпринимателя со штампом налогового органа.

     9. Заключение органов внутренних  дел  о  технической  укрепленности

 объекта лицензирования и Постоянного комитета по контролю наркотиков при

 Министерстве    здравоохранения    Российской    Федерации   (в   случае

 осуществления  деятельности  с  использованием   "сильнодействующих"   и

 "ядовитых" веществ, наркотических средств, входящих в списки Постоянного

 Комитета   по   контролю   наркотиков  при  Министерстве здравоохранения

 Российской Федерации).

     10. Копия ранее выданной лицензии (в случае ее продления).

     11. Документ, подтверждающий оплату рассмотрения заявления.

     С условиями  и  требованиями  лицензирования,  а   также   законами,

 правилами, стандартами  и  положениями,  регламентирующими осуществление

 данного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

                          _________________ "____"_______________ 19___г.

                             (подпись)

                               М.П.

                          Документы приняты:

                          _________________ "____"_______________ 19___г.

                             (подпись)