Постановление Правительства Московской области от 17 августа 1998 г. N 76/25 "О мероприятиях по повышению эффективности деятельности здравоохранения в Московской области и реализации Концепции развития здравоохранения в Московской области на период до 2005 года"

В целях гарантированного обеспечения прав населения Московской области на охрану здоровья и медицинскую помощь, повышения экономической устойчивости и эффективности деятельности системы здравоохранения в Московской области Правительство Московской области постановляет:

1. Одобрить разработанную Главным управлением здравоохранения Администрации Московской области Концепцию развития здравоохранения в Московской области на период до 2005 года (прилагается).

2. Главному управлению здравоохранения Администрации Московской области (Лябин В.В.) по согласованию с Комитетом по финансам и налоговой политике Администрации в Московской области (Дьяконова Л.А.) разработать план первоочередных мероприятий по реализации Концепции развития здравоохранения в Московской области на период до 2005 года.

3. Заместителю Главы администрации Московской области Лябину В.В. завершить подготовку и представить на рассмотрение Правительства Московской области в 4 квартале 1998 года доклад "О демографической ситуации и состоянии системы охраны здоровья жителей Московской области".

4. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя Главы администрации Московской области Лябина В.В.

Губернатор Московской области

А.С. Тяжлов

Приложение

к постановлению

Правительства Московской области

от 17 августа 1998 г. N 76/25

Концепция
развития здравоохранения в Московской
области на период до 2005 года

I. Введение

Здравоохранение является особой сферой деятельности государства по обеспечению прав граждан на жизнь и здоровье и в связи с этим должно стать одним из самых приоритетных направлений в политической, экономической и социальной жизни страны и общества.

Система здравоохранения Московской области (как составная часть системы здравоохранения Российской Федерации) предназначена для оптимального удовлетворения потребностей населения в профилактической, медико-социальной и лекарственной помощи и на всех этапах своего развития сохраняет ключевые цели и характеристики, а именно:

ответственность государства за реализацию прав граждан на охрану здоровья;

сохранение и улучшение здоровья населения на основе всеобщности, доступности и бесплатности для населения медицинской помощи, финансируемой из общественных средств;

общественная солидарность и социальная справедливость при обеспечении населения медико-социальной и лекарственной помощью в рамках государственных гарантий;

сохранение и поддержка государственного и муниципального сектора здравоохранения, предоставление условий для развития частного сектора здравоохранения, создание условий эффективной деятельности служб здравоохранения в целях качественного оказания населению профилактической, медико-социальной и лекарственной помощи.

Реорганизация системы здравоохранения обусловлена необходимостью приведения стратегии развития отрасли в соответствие с основными направлениями социально-экономических преобразований в обществе.

Состояние здоровья населения Московской области характеризуется стойкими негативными тенденциями медико-демографических показателей. Как и в Российской Федерации, в Московской области отмечены основные тенденции динамики здоровья и медико-демографических процессов:

депопуляция населения (естественная убыль населения, обусловленная ростом смертности на фоне стойкого снижения рождаемости);

рост стандартизированных показателей общей смертности, высокая беспрецедентная смертность лиц трудоспособного возраста от насильственных и неестественных причин;

старение населения с одновременным снижением средней продолжительности жизни (СПЖ), высокая разница в СПЖ мужчин и женщин;

снижение уровня жизни населения в связи с ростом заболеваемости, дальнейшей хронизацией патологии, утяжелением острых и хронических заболеваний;

значительный уровень и продолжающийся рост инфекционных, социально опасных и социально значимых заболеваний;

ухудшение здоровья детей, психического здоровья населения, рост инвалидности.

В условиях социально-экономического кризиса в Российской Федерации, на фоне снижения валового внутреннего продукта (ВВП) снизился уровень государственного финансирования здравоохранения. По двум источникам финансирования (бюджет Московской области и страховые платежи работодателей на цели обязательного медицинского страхования) в сопоставимых объемах уровень финансового обеспечения отрасли составляет 70% уровня 1991 года. Одновременно наблюдаются объективные факторы, обусловливающие рост расходов на здравоохранение в сравнении со сводным индексом цен (медикаменты, медицинская техника, коммунальные услуги), имеются тенденции роста расходов вследствие более высокого уровня медицинских технологий, применяемых при усложнившихся схемах лечения заболеваний с утяжеленными формами течения. Наряду с изложенным, возросли требования населения к условиям, качеству и номенклатуре предоставляемой медицинской и лекарственной помощи.

Проблема недостаточности ресурсов для здравоохранения отягощена дезинтеграцией основных источников финансирования (бюджеты всех уровней и страховые платежи работодателей на цели обязательного медицинского страхования (далее по тексту - ОМС), децентрализацией бюджетов и отсутствием приоритетов бюджетной политики. Преобладание местных бюджетов в финансировании здравоохранения в сочетании с низким уровнем обеспеченности финансирования программы ОМС (в том числе и вследствие неисполнения законодательства о медицинском страховании в части страховых платежей органами местного самоуправления на цели ОМС неработающего населения) привело к резкой дифференциации муниципальных образований по уровню финансирования оказания медицинской помощи, нарушению социальной справедливости в оказании медицинской помощи всех уровней как по месту жительства населения, так и за пределами места проживания.

Декларированные государством гарантии на оказание бесплатной медицинской помощи населению зачастую не выполняются, сокращается доступность квалифицированной медицинской помощи для социально не запущенных слоев населения, что в свою очередь, оказывает негативное влияние на показатели здоровья населения.

В системе здравоохранения имеются нерешенные организационные проблемы. Отрицательное воздействие на здравоохранение оказывает несовершенство системы управления здравоохранением. В значительной степени утрачен комплексный подход к охране здоровья, сама система управления фрагментарна. Функционирование здравоохранения как единой системы находится под угрозой разобщенности как на областном, так и на муниципальном уровне. Процесс децентрализации управленческих функций затронул и стратегические вопросы деятельности отрасли как системы; основополагающие принципы политики здравоохранения, стратегию развития ресурсов, финансирование и стандартизацию, регулирование, касающееся безопасности здоровья населения, мониторинг и оценку деятельности отрасли.

В значительной степени утрачены функции стратегического и текущего планирования. Наблюдается усиление структурных диспропорций в здравоохранении. Действующая система управления и финансирования здравоохранения предопределила крайне низкую эффективность использования ресурсов и несбалансированность структуры оказания медицинской помощи: в условиях острейшего дефицита средств в отрасли происходит ее смещение в сторону относительно дорогостоящих видов. Система здравоохранения сегодня финансируется по остаточному принципу, но действует по затратному.

В ходе реформирования (начиная с 1995 года) в системе здравоохранения происходят следующие перемены:

внедряется новый механизм финансирования отрасли в форме системы медицинского страхования;

осуществляется децентрализация управления здравоохранением благодаря передаче ряда функций органам местного самоуправления;

усиливается коммерциализация системы охраны здоровья, увеличивается объем платных медицинских услуг;

медицинские учреждения постепенно приобретают статус самостоятельно хозяйствующих субъектов;

изменяется характер экономических связей медицинских учреждений со своими партнерами;

снижение бюджетных расходов на отрасль сопровождается в отдельных муниципальных образованиях вынужденным сокращением материально-технической и кадровой структуры местного здравоохранения;

управленческая структура здравоохранения вследствие появления новых организаций (фонд ОМС и страховые компании) не только не сократилась, но и значительно выросла;

дополнительные поступления по ОМС сопровождались снижением бюджетных ассигнований на всех уровнях по прямому назначению;

введение ОМС косвенно способствовало при кажущемся расширении возможностей вынужденному снижению доступности медицинской помощи и росту стоимости медицинских услуг;

работа медицинского персонала в условиях ОМС при возросшей нагрузке, повышении уровня требований и ответственности не компенсировалась соответствующим повышением уровня заработной платы. К низкому уровню оплаты труда присоединилась нерегулярность выдачи заработной платы;

проводимая параллельно реформа системы лекарственного обеспечения населения и учреждений здравоохранения не позволила решить проблемы производства отечественных лекарственных препаратов и доступности импортных фармацевтических средств.

В целом, предпринятые меры по совершенствованию финансирования и управления в здравоохранении, начавшееся реформирование системы оказания медицинской помощи пока не привели к желаемым результатам.

Отраслевой задачей реформы здравоохранения Московской области является стабилизация положения с последующим развитием системы, но с преимущественным обеспечением выбранных приоритетов, по которым здравоохранение может внести свой существенный вклад в общественное развитие и сохранение трудового потенциала Московской области.

В основу Концепции развития здравоохранения в Московской области на период до 2005 года (далее - Концепция) положены:

приоритетные проблемы здоровья населения;

сложившиеся социально-экономические условия и их тенденции;

состояние здравоохранения, накопленный позитивный опыт его развития.

2. Цель и задачи Концепции развития
здравоохранения в Московской области на период 2005 года

2.1. Стратегической целью развития здравоохранения Московской области является оптимальное удовлетворение потребностей населения в профилактической, медико-социальной и лекарственной помощи. Целью реализации концепции является снижение предотвратимых потерь здоровья населения области. Реализация стратегической цели проводится поэтапно с сохранением приоритетов государственной политики в области здравоохранения, прежде всего направленной на повышение ответственности государства за охрану здоровья населения, сохранение и поддержку государственного и муниципального секторов системы здравоохранения, предоставление возможностей развития частного сектора системы здравоохранения.

Ответственность государства реализуется путем обеспечения гарантий прав граждан в области охраны здоровья в соответствии с законодательством и установленными государственными минимальными социальными стандартами в области медицинской и лекарственной помощи.

Государство обеспечивает солидарность (финансирование из общественных фондов) и социальную справедливость в обеспечении населения профилактической, медико-социальной и лекарственной помощью на основе равенства (общедоступности) и бесплатности в получении помощи, предусмотренной социальным стандартом, ее результативности (качества) при эффективной работе системы здравоохранения и реализации законных прав граждан в сфере здравоохранения вне зависимости от их социального статуса, уровня дохода и места жительства.

Государство обеспечивает населению также право выбора на получение медицинской помощи, не входящей в гарантированный социальный стандарт, за счет средств населения и (или) за счет хозяйствующих субъектов (в том числе через систему добровольного медицинского страхования).

2.2. Основные задачи Концепции развития здравоохранения в Московской области на период до 2005 года

2.2.1. Формирование и последовательное проведение на территории Московской области единой государственной политики по здравоохранению, лекарственному обеспечению и обеспечению медицинской техникой.

2.2.2. Централизация ключевых элементов управления охраной здоровья с построением единой для Московской области системы здравоохранения, основанной на общих для всех субъектов системы принципах управления и финансирования.

2.2.3. Обеспечение определенности и конкретности государственных гарантий в сфере здравоохранения - видов, объемов, условий оказания и требований к качеству лечебно-профилактической помощи населению за счет средств ОМС и бюджетов всех уровней; обеспечения адекватности финансовых ресурсов государственным гарантиям в сфере здравоохранения.

2.2.4. Повышение ответственности органов управления здравоохранением за реализацию государственных гарантий в сфере здравоохранения, создание условий для получения населением медицинской помощи сверх видов, объемов и условий, предусмотренных программами государственных гарантий.

2.2.5. Изменение сложившейся системы формирования финансовых ресурсов отрасли на основе стандартизации, интеграции финансовых потоков по основным источникам финансирования и эффективного перераспределения ресурсов между уровнями системы здравоохранения.

2.2.6. Создание для служб здравоохранения адекватных экономических стимулов к повышению эффективности использования финансовых ресурсов, обеспечению результативности и качества предоставляемой населению медико-социальной и лекарственной помощи.

2.2.7. Управление использованием ресурсов здравоохранения и управление качеством медицинской и лекарственной помощи.

2.2.8. Преодоление структурных диспропорций системы здравоохранения на основе последовательных изменений, перегруппировки, замещения ресурсов и функций секторов здравоохранения, уровней и видов медицинской помощи.

2.2.9. Проведение эффективной инвестиционной и инновационной политики, основанной на перспективном планировании развития лечебной сети, внедрении передовых медицинских технологий, совершенствовании системы подготовки кадров.

2.2.10. Регулирование и создание условий для стимулирования деятельности субъектов системы здравоохранения, совершенствование хозяйственной практики лечебно-профилактических учреждений.

2.2.11. Регулирование децентрализации в системе здравоохранения, содействие развитию иных форм некоммерческих и коммерческих организаций здравоохранения и методов управления имуществом органов и учреждений здравоохранения.

2.2.12. Регулирование спроса путем стандартизации, постановки приоритетов, рационирования потребления медицинской и лекарственной помощи.

2.2.13. Социальная защита медицинских работников, совершенствование уровня квалификации и регулирование степени профессиональной ответственности работников здравоохранения, развитие общественных форм управления здравоохранением.

3. Основные направления совершенствования
системы управления здравоохранением

3.1. Совершенствование законодательства Московской области в сфере управления здравоохранением

Определяющую роль в совершенствовании системы управления здравоохранением в Московской области приобретает развитие законодательства в области здравоохранения. Важнейшее значение имеет проект закона Московской области об управлении и финансировании системы здравоохранения Московской области, устанавливающего принципы государственного регулирования деятельности системы здравоохранения и ее субъектов, основы управления отраслью как единой системой, финансово-экономическую основу деятельности системы здравоохранения.

Особое место занимает нормативная база регулирования взаимоотношений в сфере управления здравоохранением, в том числе:

вопросов взаимодействия между органами управления здравоохранением исполнительной государственной власти Московской области и местного самоуправления;

межрайонные аспекты в сфере управления;

межведомственные отношения в сфере здравоохранения.

В законодательстве Московской области должна предусматриваться система мер по государственному регулированию деятельности системы здравоохранения области (лицензирование, аккредитация, стандартизация; стратегическое, текущее и целевое планирование; регулирование финансово-хозяйственной деятельности; формирование и реализация областной программы государственных гарантий населению по предоставлению общедоступной бесплатной медицинской помощи; основы инвестиционной и инновационной политики в здравоохранении).

3.2. Задачи в сфере управления здравоохранением

Для проведения единой политики в области здравоохранения необходимо реорганизовать структуру управления отраслью, основным принципом формирования которой является единство целей деятельности на областном и местном уровнях управления. Управление здравоохранением должно обеспечивать эффективность деятельности системы здравоохранения для получения гражданами качественной медицинской помощи, проведение профилактической работы с реальными конечными результатами, действенный санитарно-эпидемиологический надзор.

В современных условиях существует настоятельная необходимость расширения прав и повышения ответственности областного органа управления здравоохранением с централизацией ключевых элементов управления отраслью. При этом на областном уровне управления на первый план выступают следующие задачи:

определение (в развитие федеральной стратегии) стратегии и тактики развития здравоохранения в Московской области на основе анализа состояния здоровья населения и с учетом реальных особенностей;

реализация федеральной и совершенствование областной законодательной и нормативно-правовой базы здравоохранения;

координация межотраслевой, межведомственной деятельности в области здравоохранения;

проведение единой инвестиционной, инновационной, технологической политики;

планирование, нормирование, стандартизация, лицензирование и сертификация;

совершенствование организации медицинской и лекарственной помощи населению;

повышение эффективности использования ресурсов здравоохранения при реализации государственных гарантий за счет оптимизации структуры, объема и технологии медицинской помощи;

повышение уровня квалификации медицинских работников путем совершенствования системы подготовки, переподготовки и сертификации;

совершенствование системы оплаты труда и повышение ее стимулирующей роли;

повышение социальной защищенности медицинских работников, страхование их профессиональной ответственности.

3.3. Планирование в здравоохранении

Важнейшим элементом проведения государственной политики в области здравоохранения является единая система стратегического и текущего планирования, обеспечивающая рациональное построение системы организации здравоохранения в современных социально-экономических условиях.

Основой системы планирования должна стать Московская областная программа комплексного развития здравоохранения, определяющая цели и задачи государственной политики Московской области в этой сфере на определенный период. Московская областная программа комплексного развития здравоохранения должна формироваться с учетом целей социально-экономического развития Московской области, федеральных планов и программ, анализа состояния здоровья населения, имеющихся ресурсов здравоохранения и оценки эффективности их использования.

В программе должны быть определены:

показатели состояния здоровья населения, в достижение которых должна внести вклад система здравоохранения;

объем финансирования здравоохранения за счет средств бюджетов всех уровней и обязательного медицинского страхования, обеспечивающий реализацию государственных гарантий предоставления населению медицинской помощи;

показатели деятельности системы здравоохранения по программе государственных гарантий;

принципы совершенствования системы управления здравоохранением;

основные направления профилактической деятельности.

Программа комплексного развития здравоохранения содержит:

государственную программу Московской области государственных гарантий предоставления населению медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования и бюджетов всех уровней (далее - программа государственных гарантий);

государственные целевые программы развития Московской области по вопросам здравоохранения (далее - программы здравоохранения).

Важным компонентом планирования здравоохранения является система финансовых и социальных норм и нормативов (стандартов), устанавливающая единые требования к качеству и доступности медицинской помощи, к эффективности использования ресурсов. На основе федеральной методики расчета нормативов в Московской области утверждаются нормативы затрат в амбулаторных и стационарных учреждениях здравоохранения. На базе этих нормативов и показателей деятельности указанных учреждений определяется структура медицинской помощи населению, обеспечивающая улучшение использования ресурсов здравоохранения при оказании установленного качества медицинской помощи.

Программы здравоохранения формируются в развитие федеральных программ, а также с учетом специфики состояния здоровья населения и организации оказания медицинской помощи населению Московской области.

Для повышения эффективности использования средств в здравоохранении необходимо установить, что все инвестиционные проекты в здравоохранении, на которые направляются бюджетные средства, подлежат экспертизе Главным управлением здравоохранения Администрации Московской области. При этом, следует разработать и утвердить методологию обоснования затратной эффективности капитальных вложений (приобретения медицинского оборудования и строительства учреждений здравоохранения) и установить порядок гласного представления конкурирующими продавцами информации о цене и технических параметрах инвестиционного объекта.

Областная программа государственных гарантий предоставления населению медицинской помощи должна утверждаться одновременно с выделением для ее реализации соответствующих финансовых ресурсов. Программа служит основой для формирования соответствующих муниципальных планов и программ.

Разработка и реализация областных и муниципальных программ обеспечит:

реализацию органами управления здравоохранением единой государственной политики по предоставлению медицинской помощи;

обеспечение соответствия между конкретными обязательствами государства и имеющимися финансовыми ресурсами;

оптимизацию использования ресурсов здравоохранения;

единство и эффективность системы управления в отрасли.

В условиях недостаточного финансирования следует пересмотреть взаимоотношения с ведомственными организациями здравоохранения федеральной собственности. В настоящее время более 20 федеральных органов государственной исполнительной власти имеют собственные медицинские учреждения. Преодоление дублирования лечебных учреждений в государственном секторе является актуальным направлением рационализации государственных расходов.

3.4. Структура управления здравоохранением

В целях преодоления межведомственной и межотраслевой разобщенности в вопросах здравоохранения необходимо создание Координационного совета при Администрации Московской области с участием заинтересованных сторон. Требует соответствующей реорганизации и структура Главного управления здравоохранения Администрации Московской области.

В целях реализации основных задач необходимо создание структур, осуществляющих стратегическое и перспективное планирование развития отрасли, мониторинг деятельности системы, а также регулирующих вопросы межрегионального взаимодействия в вопросах охраны здоровья.

Необходимо восстановить систему контроля за результатами деятельности по управленческой вертикали в системе органов здравоохранения области. Руководители органов и учреждений здравоохранения должны нести ответственность за реализацию утвержденных в установленном порядке планов. При приеме их на работу на конкурсной основе в трудовых договорах необходимо предусматривать условия достижения руководителями улучшения конкретных показателей деятельности учреждения, в том числе и по эффективности использования ресурсов.

Целесообразно согласование с областным органом управления здравоохранением кандидатур на должности руководителей местных органов управления здравоохранением, структуры и численности муниципальных органов управления здравоохранением.

Необходимо также повысить роль коллегии областного органа управления здравоохранением в вопросах управления и финансирования отрасли.

4. Основные направления совершенствования финансирования
системы здравоохранения Московской области

4.1. Обеспеченность финансовыми ресурсами государственных гарантий населению в сфере здравоохранения

В сложившейся экономической ситуации задачей среднесрочного периода становится четкое определение того минимума государственных гарантий населению в предоставлении бесплатной помощи, который может быть обеспечен при гарантированном объеме финансирования из общественных средств. Определенность, конкретность государственных обязательств и адекватность их финансовым ресурсам достигается через процедуру формирования, принятия и реализации программы государственных гарантий по обеспечению населения Московской области бесплатной медицинской помощью.

Указанная программа формируется на основании федеральной программы государственных гарантий, нормативов и методических рекомендаций с учетом областных особенностей в организации медицинской помощи населению, потребления ее населением и наличия реальных финансовых ресурсов здравоохранения области по основным источникам финансирования (консолидированный бюджет Московской области и средства работодателей на цели медицинского страхования). Программа государственных гарантий должна содержать:

перечень соответствующих видов медико-социальной и лекарственной помощи, предоставляемых населению;

согласованные с муниципальными образованиями объемы указанных видов медицинской помощи, в том числе объемы помощи, предоставляемой населению экстерриториально (т.е. за пределами места жительства населения);

дифференцированные муниципальные подушевые нормативы финансирования здравоохранения, обеспечивающие предоставление гарантированных государством объемов медицинской помощи;

областную программу ОМС как составную часть программы государственных гарантий;

условия оказания и требования к качеству медицинской помощи по программе государственных гарантий;

перечень организаций здравоохранения федеральной и иных форм собственности (кроме собственности Московской области), участвующих в реализации программы государственных гарантий, и согласованные объемы предоставляемой ими медицинской помощи населению.

Программа государственных гарантий вместе с плановыми объемами финансовых ресурсов (по основным источникам) на ее реализацию рассматривается Правительством Московской области и утверждается Московской областной Думой одновременно с рассмотрением и утверждением областного бюджета.

В целях реализации программы государственных гарантий определяется механизм приведения в соответствие объемов помощи с реальными финансовыми ресурсами на реализацию этой программы, порядок внесения в нее изменений, принципы финансового выравнивания условий реализации минимальных гарантий, предусмотренных программой.

4.2. Изменения в направлениях формирования финансовых ресурсов здравоохранения

Изменения направлены на преодоление дезинтеграции основных источников финансирования;

1) вертикальную и горизонтальную интеграцию финансовых потоков;

2) формирование механизма финансового выравнивания (на этапе сбора и консолидации средств);

3) условий реализации минимальных гарантий, финансируемых из государственных средств.

Кроме того, предполагаются изменения, направленные на укрепление финансовой базы системы здравоохранения Московской области и устойчивости ее функционирования.

Внесение изменений в направление формирования финансовых ресурсов производится с учетом того, что в период до 2005 г. основным источником финансирования системы здравоохранения остается бюджет. Вследствие этого обеспечение государственных гарантий на основе бюджетного источника поступлений должно основываться на четко сформированной законодательной и нормативной базе финансирования отрасли и безусловном выполнении законодательства об обязательном медицинском страховании.

Важное значение придается формированию местных бюджетов в части расходов на здравоохранение на основе дифференцированных муниципальных нормативов обеспеченности расходов бюджетов на здравоохранение. Указанные нормативы расходов местных бюджетов должны иметь две составляющие; норматив расходов на оказание медико-социальной и лекарственной помощи населению данного муниципального образования собственной лечебной сетью муниципального образования и норматив расходов на помощь, оказанную жителям иных муниципальных образований Московской области в лечебной сети муниципального образования. Вторая составляющая является основой для планирования объема средств, который выделяется муниципальному образованию для выполнения областных функций. В структуре норматива выделяются расходы на амбулаторно-поликлиническую, стационарную, скорую медицинскую помощь и прочие мероприятия. Структура норматива обеспеченности расходов бюджетов на здравоохранение позволяет на этапе финансового планирования определить объем средств, который направляется на прямое финансирование лечебной сети, а также плановый объем платежа на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В условиях дотационности местных бюджетов важную роль играет механизм финансового выравнивания условий бюджетных расходов муниципальных образований на здравоохранение.

Обеспечение равных возможностей населению в оказании медицинской помощи по программе ОМС предполагается в рамках реализации программы государственных гарантий через внесение изменений в схему распределения средств ОМС в сочетании с балансировкой объемов оказываемой медицинской помощи. Методика расчета подушевых нормативов финансирования муниципальных образований основана на моделировании стоимости согласованных объемов медицинской помощи, оказываемой населению в муниципальной лечебной сети. Моделирование стоимости объемов помощи предполагает внесение изменений в тарифное регулирование оплаты медицинской помощи, предоставляемой по программе ОМС. Эти изменения следующие:

единая методика ценообразования на услуги учреждений здравоохранения;

единая система оплаты амбулаторно-поликлинической помощи и стационарной помощи (основанная на финансировании показателей процесса - посещение и койко-день под плановый объем деятельности в зависимости от реального объема деятельности и ресурсной обеспеченности учреждения здравоохранения) с преобладанием проспективного режима финансирования;

использование групповых тарифов для однотипных учреждений здравоохранения с равнозначной ресурсной обеспеченностью.

Особое значение, с позиций эффективного использования ресурсов, имеет оказание населению специализированной стационарной помощи. Помимо рационирования потребностей населения в этой помощи на областном и федеральном уровнях ее оказания, вносятся изменения в механизм оплаты этой помощи по программе государственных гарантий. При реализации программы ОМС предусматривается финансирование областных учреждений здравоохранения производить по единой системе тарифов с учетом имеющихся ресурсов ОМС. По этой же системе тарифов оплачивается помощь, предоставляемая населению области федеральными учреждениями здравоохранения, участвующими в реализации областной программы ОМС. По единым тарифам должна оплачиваться и экстерриториально оказываемая помощь в муниципальной сети медицинских учреждений.

Представляется целесообразным, чтобы оплата экстерриториально оказанной медицинской помощи (на муниципальном, областном и федеральном уровнях) производилась Московским областным фондом ОМС либо напрямую, либо через агента, выполняющего расчетно-информационные функции при решении данной задачи. Изменение схемы финансирования сочетается с организационными изменениями в системе ОМС, направленными на сокращение непроизводительных расходов на ведение дела (как Фонда обязательного медицинского страхования Московской области, далее - Фонда ОМС, так и страховой медицинской организации, далее - СМО), совершенствование и упрощение организационной структуры Фонда ОМС, большую централизацию функций и управляемость финансовых потоков, усиление контроля за рациональным расходованием средств, усиление государственного регулирования оплаты медицинской помощи по программе ОМС.

Предполагается проведение аккредитации СМО для работы с учреждениями здравоохранения области по программе ОМС.

4.3. Укрепление базы финансирования системы здравоохранения Московской области

В условиях недостаточности финансовых ресурсов здравоохранения мероприятия по привлечению в систему дополнительных средств планируется проводить по двум основным направлениям:

1. Привлечение личных средств населения.

Возможность соплатежей населения при оказании медицинской помощи по тем видам и объемам, которые представлены в программе государственных гарантий, должна законодательно оговариваться при утверждении программы.

2. Рационирование потребления медицинской помощи через очередность и нормирование оплачиваемой длительности лечения. Оба направления могут сочетаться.

Как соплатежи населения при реализации программы государственных гарантий, так и платное оказание медицинской помощи сверх программы государственных гарантий осуществляются через развитие системы добровольного медицинского страхования и оказание платных услуг. Обязательным условием для учреждений здравоохранения, привлекающих дополнительные средства населения является оказание платной помощи не взамен и не в ущерб основной помощи, бесплатной для населения и реально профинансированной из государственных средств.

4.4. Направления повышения эффективности использования ресурсов системы здравоохранения Московской области

Повышение эффективности использования ресурсов основано на преодолении сложившихся структурных диспропорций в использовании ресурсов в целях повышения структурной эффективности; совершенствовании правового статуса учреждений здравоохранения, в сочетании с регламентированием процесса вывода мощностей государственных и муниципальных организаций здравоохранения, не занятых в реализации государственных гарантий; организации системы управления использованием ресурсов.

Повышение структурной эффективности основано на применении адекватных методов оплаты медицинской помощи, предусматривающих повышение роли амбулаторно-поликлинической помощи, оптимизацию объемов стационарной помощи.

Для преодоления структурных диспропорций в целях стимулирования деятельности амбулаторного звена планируется применение подушевого финансирования поликлиники с элементами гонорарного метода оплаты отдельных услуг. Оплата стационарной помощи должна обеспечивать согласованный объем помощи в проспективном режиме оплаты. Используются варианты нормирования среднепрофильной ставки дневных издержек однотипных и одногруппных организаций здравоохранения.

В целях преодоления дезинтеграции в финансировании амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи возможно создание интегрированной системы оказания и финансирования медицинской помощи с подушевым финансированием всего комплекса взаимосвязанных видов медицинской помощи.

Совершенствование правового статуса и финансово-хозяйственной деятельности организаций здравоохранения проводится путем приведения организационно-правовой формы государственных и муниципальных учреждений здравоохранения в соответствие с требованиями действующего законодательства. Государственные и муниципальные организации здравоохранения, выполняющие схожие функции, не являющиеся жестко связанными друг с другом в рамках единой технологии оказания медицинской помощи, должны иметь права юридического лица и обладать более широкими полномочиями в вопросах использования имущества, оплаты труда медицинского персонала. Это необходимое условие повышения экономической эффективности деятельности организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения, развития конкуренции между медицинскими организациями.

Планируется поэтапное внедрение новых технологий учета затрат, использование алгоритмов финансового анализа и прогнозирования. Особое значение имеет эффективное использование мощностей и ресурсов системы здравоохранения, не задействованных в реализации программы государственных гарантий.

Процесс приватизации предполагается проводить при сформированной федеральной законодательной базе.

4.5. Управление использованием ресурсов системы здравоохранения Московской области

Объектом управления является объем, качество и структура оказания медицинской помощи. Мероприятия направлены на ликвидацию потерь, возникающих из-за плохой координации деятельности отдельных уровней и звеньев оказания медицинской помощи, а также низкой эффективности использования ресурсов. Управление ресурсами проводится по двум основным направлениям: планирование потоков пациентов и управление объемами медицинской помощи.

Комплекс мероприятий по управлению использованием ресурсов может выполняться существующими структурами органов управления и организаций здравоохранения на функциональной основе. Более предпочтительным представляется создание служб управления использованием ресурсов на базе существующих служб контроля качества медицинской помощи.

5. Совершенствование организации медицинской помощи
населению Московской области

5.1. Направления совершенствования организации медицинской помощи

Основные направления совершенствования организации медицинской помощи:

перенос объемов медицинской помощи из стационарного сектора в амбулаторный;

реформирование первичной медико-санитарной помощи (как первичного звена, так и консультативно-диагностических служб поликлиник);

реорганизация стационарной помощи (на основе стационарзамещения и реструктуризации больниц по степени интенсивности лечебного процесса);

развитие специализированных видов медицинской помощи (с учетом межрегиональной помощи);

обеспечение непрерывности лечебно-диагностического процесса на всех этапах лечения;

развитие службы охраны материнства и детства;

обеспечение качества и безопасности медицинской помощи путем проведения стандартизации, лицензирования и сертификации; совершенствование первичной медико-санитарной помощи детям;

развитие служб планирования семьи и безопасного материнства, медико-генетических центров;

интеграция родовспомогательных учреждений с общей сетью в целях углубления и совершенствования специализированной и профилактической помощи женщинам;

совершенствование системы профилактической и реабилитационной помощи, увеличение объемов мероприятий медицинской профилактики, развитие санаторно-курортных учреждений здравоохранения, формирование здорового образа жизни и повышение медицинской культуры населения;

повышение эффективности работы диагностических и иных вспомогательных служб;

индивидуализация и дифференциация условий оказания медицинской помощи в зависимости от потребностей граждан и отдельных социальных групп;

развитие психиатрической и наркологической помощи;

совершенствование деятельности по борьбе с туберкулезом, заболеваниями, передаваемыми половым путем, и другими социально опасными и социально значимыми заболеваниями;

устранение диспропорций обеспечения потребностей населения и дублирования оказания медицинской помощи.

5.2. Нормативно-методические основы совершенствования организации медицинской помощи

Совершенствование организации медицинской помощи населению, приведение структуры лечебной сети в соответствие с потребностями населения в доступной квалифицированной медицинской помощи предполагает разработку нормативно-методической базы реформирования, включающей определение методических подходов по оценке потребностей населения в медицинской помощи, нормированию объемов помощи, оказываемой на федеральном, областном и муниципальном уровнях.

Предполагается проведение следующих мероприятий:

усовершенствовать систему учета медицинской помощи, фактически оказываемой населению в учреждениях здравоохранения (объемов, структуры, категорий сложности по каждой половозрастной группе населения);

провести стандартизацию требований к видам и категориям сложности медицинской помощи в зависимости от уровня ее оказания;

оценить возможностные объемы помощи, которые медицинские учреждения могут предоставить населению Московской области;

разработать методику приведения в соответствие планируемых объемов помощи с финансовыми ресурсами на ее оказание;

установить договорные отношения между органами управления здравоохранением;

определить объемы деятельности ведомственной лечебной сети по реализации программы государственных гарантий;

разработать принципы взаимоотношений субъектов системы здравоохранения при экстерриториальном оказании медицинской помощи;

разработать нормативы сетевой обеспеченности, стандарты оснащения, ресурсной обеспеченности для различных типов медицинских организаций всех уровней;

определить общие подходы к оценке качества и стандартизации медицинской помощи, оказываемой по программе государственных гарантий.

5.3. Преобразование первичной медико-санитарной помощи

Первичная медико-санитарная помощь (амбулаторно-поликлиническая и стационарная) - проводимые по месту жительства населения основные, общедоступные и бесплатные виды медицинского обслуживания, включающие лечение наиболее распространенных болезней и проведение профилактических мероприятий.

5.3.1. Реформирование амбулаторно-поликлинической первичной медико-санитарной помощи (далее - ПМСП).

Стратегическое направление реформы первичного звена - формирование общих врачебных практик (далее - ОВП) одновременно с изменением роли поликлиник (последние преобразуются в диагностическо-консультативные обслуживающие центры).

В результате преобразований произойдет сокращение численности государственных и муниципальных учреждений в секторе амбулаторной помощи (к этому времени необходима отработка механизма реализации программы государственных гарантий и мер защиты социально не защищенных слоев населения).

Поликлиника сконцентрирует в своем составе специализированную консультативную, диагностическую, профилактическую и оздоровительную помощь. В структуре поликлиник развиваются службы ухода, центры медико-социальной помощи, дневные стационары и центры амбулаторной хирургии. Основой реформирования первичного амбулаторного звена является экономическая мотивация субъектов медико-санитарной помощи. Соответственно, на первых этапах реформирования важное значение имеют разработка и апробация рабочей модели внутриучрежденческих экономических отношений и моделей взаимодействия первичного звена с прочими учреждениями здравоохранения. Предполагается опытная апробация:

возможных систем фондодержания с преобладанием смешанного варианта, когда основная часть расчета фондодержателя с другими звеньями осуществляется в виде авансового платежа, а сверхплановый объем деятельности оплачивается по факту;

системы управления использованием ресурсов (планирование потоков пациентов и управление объемами помощи);

При этом необходимо сохранить все преимущества действующей на сегодня модели поликлиники и, прежде всего, тесную кооперацию разных звеньев оказания медицинской помощи, но уже на договорной основе.

5.3.2. Реформирование организации стационарной помощи.

Оптимизация объемов и сроков госпитализации в сочетании со структурной реорганизацией стационаров приобретают особо важное значение ввиду низкой эффективности и структурных диспропорций в отрасли (диспропорции в объеме финансирования стационарной помощи, необоснованный уровень госпитализации, длительные сроки госпитализации, высокий уровень безусловно фиксированных расходов). Реорганизация стационаров предполагает: дифференциацию больничной сети по уровням медицинского обслуживания и по степени интенсивности лечебно-диагностического процесса; расширение объемов медицинской помощи в стационарах дневного или краткосрочного пребывания; внедрение стационарзамещающих технологий (таких, как центры амбулаторной хирургии, службы долечивания на дому и другие). При осуществлении реструктуризации больниц следует предусматривать распределение коечной мощности в зависимости от интенсивности лечебно-диагностического процесса. Возможные ориентиры распределения коечной мощности:

интенсивного лечения до 15%;

восстановительного лечения до 50%;

длительного лечения больных хроническими заболеваниями до 20%;

медико-социальной помощи до 15%.

Целесообразно, чтобы по возможности большая часть муниципальных больниц была сохранена и интегрирована в современную модель стационарного обслуживания населения. Коечный фонд может быть передан в ведение служб первичной медицинской помощи, а также использован для решения задач медико-социального обслуживания хронически больных и престарелых.

Система учреждений (отделений) стационарной медико-социальной помощи хроническим больным и престарелым должна включать: гериатрические отделения (больничные учреждения), больницы долговременного пребывания, дома и отделения сестринского ухода разного типа и хосписы.

Это обеспечивается как через открытие указанных учреждений (отделений) стационарной медико-социальной помощи в составе многопрофильных и специализированных (психиатрических, противотуберкулезных, онкологических и других) стационаров городских и районных больниц, так и на основе перепрофилированных участковых и небольших городских больниц.

Необходима разработка стандартов больничных коек (для учреждений разных уровней иерархии организации стационарного обслуживания) по профилю больничной койки и стандартизация лечебного процесса как в разрезе нозологических форм, так и в разрезе медицинских технологий. Разработка перспективной модели сети стационарных учреждений должна проводиться с учетом уровня и структуры заболеваемости населения, особенностей социально-экономического развития, медико-организационных особенностей оказания стационарной помощи.

Для муниципальных образований с различным типом расселения населения и иерархией лечебной сети возможны различные варианты типологического построения перспективной больничной сети. Первичный уровень стационарного обслуживания, включающий муниципальное звено здравоохранения (центральные больницы и все другие больницы на территории муниципального образования), наиболее целесообразен в форме территориально-медицинского объединения, в рамках которого можно наиболее эффективно использовать имеющиеся ресурсы.

Больничные учреждения, которые не могут обеспечить требуемый стандарт обслуживания, должны быть преобразованы. На базе участковых и мелких городских (поселковых) больниц возможна организация отделений центральных больниц для долечивания, лечения хронических больных, не требующих интенсивного лечения. На этой базе целесообразна также организация коек сестринского ухода.

Особое значение для Московской области имеет стратегия реформирования специализированной стационарной помощи.

Специализированная медицинская помощь - виды медицинского обслуживания при заболеваниях, требующих специальных метолов диагностики, лечения и использования сложных медицинских технологий, оказываемые в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения как по месту жительства, так и экстерриториально.

Спецификой системы здравоохранения Московской области является концентрация некоторых видов специализированной стационарной медицинской помощи на базе крупных муниципальных больниц с обращаемостью населения соседних муниципальных образований за данными видами специализированной медицинской помощи (медицинская регионализация специализированной медицинской помощи). Второй особенностью является высокий уровень удовлетворения потребности населения в данной помощи в организациях здравоохранения иных ведомств.

В связи с изложенным, реорганизация оказания специализированной стационарной медицинской помощи является предметом областного уровня управления и проводится на основе регионального планирования специализированных видов помощи в сочетании с управлением потоками и объемами данной медицинской помощи.

Реорганизация специализированной медицинской помощи населению предполагает дальнейшее развитие центров межрегиональной медицинской помощи.

Важное значение имеют мониторинг видов, объемов и потоков обращаемости населения за медицинской помощью, а также расчеты с медицинскими учреждениями за медицинскую помощь, получаемую населением не по месту жительства.

Необходимость обеспечения непрерывности лечебно-диагностического процесса на всех этапах лечения предполагает более высокий уровень централизации управления и финансирования медицинской помощи.

6. Обеспечение санитарно-эпидемиологического
благополучия в Московской области

Развитие и совершенствование федеральной государственной санитарно-эпидемиологической службы является важнейшим условием улучшения охраны здоровья населения. Государственная санитарно-эпидемиологическая служба в Московской области развивается путем укрупнения своих учреждений, создания межрайонных лабораторных центров, отделов (отделений) по изучению влияния факторов среды на здоровье, отделений гигиенического воспитания и образования населения.

Необходимо продолжить организационные меры по:

разделению функций санитарно-эпидемиологического надзора и санитарно-эпидемиологической деятельности между органами санитарно-эпидемиологического надзора и лечебно-профилактическими учреждениями;

охране территории Московской области от завоза и распространения особо опасных инфекционных заболеваний людей, животных и растений, а также токсических веществ;

внедрению новых технологий госсанэпиднадзора, усилению взаимодействия с другими контролирующими и надзорными органами;

совершенствованию экономического механизма деятельности и разработке критериев нормативного финансирования;

укреплению организационно-правового статуса госсанэпидслужбы, созданию нормативно-правовой базы для улучшения ее функционирования;

реорганизации системы гигиенического воспитания и образования населения.

7. Реформирование медицинского образования и кадровой политики

Необходима разработка программы реформирования системы медицинского образования. Необходимо усовершенствовать системы планирования, прогнозирования, мониторинга, подготовки и переподготовки специалистов здравоохранения Московской области, способных реализовать стоящие перед системой здравоохранения задачи, в том числе по таким новым направлениям, как врач общей практики, клинический фармаколог, медицинский психолог, медицинская сестра с высшим образованием, менеджер здравоохранения.

Одним из условий более точного определения уровня профессиональной подготовки специалистов должно стать совершенствование системы сертификации специалистов отрасли, введение трехуровневой системы подготовки. Необходимо расширить объемы подготовки врачей общей практики.

Подлежит реорганизации система планирования и распределения кадрового потенциала, которая должна изменить, соотношение врач - медицинский работник среднего звена в сторону увеличения числа последних, с передачей медсестринскому персоналу части функций, выполняемых в настоящее время врачами.

Следует перейти к практике формирования муниципальными органами управления здравоохранением целевых заказов на подготовку специалистов с заключением ими соответствующих контрактов с учебными заведениями и абитуриентами.

В целях включения медицинских работников в активную работу по реформированию здравоохранения необходимо:

реформировать систему оплаты труда работников здравоохранения с учетом сложности и качества лечебно-профилактической работы;

расширить перечень категорий работников здравоохранения, имеющих право на пенсию за выслугу лет, работающих с особым риском для своего здоровья.

В области обеспечения охраны труда медицинских работников необходимы:

создание базы нормативных документов по безопасности труда в учреждениях здравоохранения;

организация обучения по вопросам охраны труда руководителей органов управления здравоохранения и учреждений здравоохранения, студентов медицинских образовательных учреждений;

8. Совершенствование организации лекарственного
обеспечения, гарантии в области лекарственной
помощи населению Московской области

Государственная политика обеспечения населения лекарствами и изделиями медицинского назначения направлена на предоставление их потребителям в достаточном ассортименте и объеме по приемлемым ценам и при соответствующем качестве.

Реализация этой политики осуществляется путем создания регулируемого рынка фармацевтических услуг на основе конкуренции между собой фармацевтических организаций независимо от форм собственности.

В целях улучшения качества работы контрольно-разрешительной системы на всех этапах экспертизы, стандартизации и государственного контроля лекарств и изделий медицинского назначения, выпускаемых отечественными предприятиями и закупаемых за рубежом необходимо укрепить и расширить существующую контрольно-аналитическую службу.

Основными направлениями реализации государственной политики в области лекарственной помощи гражданам являются гарантированное лекарственное, в том числе льготное, обеспечение амбулаторной и стационарной медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий, введение лекарственных формуляров в технологию предоставления медицинской помощи, регулирование оптовых поставок лекарственных средств, реализация целевых программ лекарственного обеспечения населения.

Планируется упорядочение предоставления льгот отдельным категориям граждан с поэтапным переходом на принцип адресности льготного лекарственного обеспечения по уровню доходов граждан. В рамках упорядочения деятельности по обеспечению контингентов населения, имеющих льготы по лекарственному обеспечению, возможны: введение полицевого учета "льготных" контингентов; установление фиксированной торговой надбавки для отпуска лекарственных средств "льготным" контингентам; отработка механизма лекарственного страхования.

В последующем предполагается:

формирование в рамках государственных и муниципальных заказов списков лекарственных средств для адресного льготного обеспечения граждан, а также перечней и объемов лекарственных средств для лечения социально значимых заболеваний (туберкулез, психические расстройства, СПИД, онкологические заболевания и т.д.);

реализация целевых программ по лекарственному обеспечению групп населения с социально значимыми заболеваниями.

В целях расширения доступности лекарственной помощи населению предполагается открытие аптечных пунктов при крупных организациях здравоохранения, увеличение количества дежурных аптек.

В целях эффективного расходования государственных бюджетных средств, направляемых на льготное обеспечение граждан медикаментами, предусматривается разработка и внедрение жесткой системы учета и контроля этих средств, создание условий, обеспечивающих заинтересованность граждан в рациональном использовании льгот по лекарственному обеспечению, широкое использование лекарственных формуляров и стандартов лекарственного обеспечения.

В области оптовых закупок и розничной продажи лекарственных средств предполагается:

совершенствование конкурсной процедуры и обеспечение гласности в выборе оптовых поставщиков лекарств, заключение тарифных договоров с оптовыми поставщиками;

обеспечение безопасности, эффективности и качества лекарственных препаратов путем отбора, стандартизации и контроля за соблюдением стандартов;

стимулирование постоянного обеспечения установленной номенклатуры лекарственных средств и контроль ее обеспечения в розничной продаже.

В целях обеспечения доступности и адекватности лекарственной помощи населению дальнейшее совершенствование получают:

отработка механизмов государственного регулирования цен на лекарственные средства;

государственная поддержка отечественных производителей лекарственных средств путем гибкой системы различных льгот и стимулов;

совершенствование организации лекарственной помощи и управления фармацевтической деятельностью.