Приложение 4. Подписной лист

Приложение 4

к Закону Московской области

от 1 июня 2005 г. N 134/2005-ОЗ

                            Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  самовыдвижение  кандидатом  на

должность главы _________________________________________________________

                        (наименование муниципального образования)

гражданина Российской Федерации ________________________________________,

                                         (фамилия, имя, отчество)

родившегося  "__" _____ 19_ года,  образование ____________________,

работающего ____________________________________________________________,

               (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего в __________________________________________________________

                                (место жительства)

_________________________________________________________________________

  (указать сведения, предусмотренные пунктом 5 статьи 25 Закона

_________________________________________________________________________

    Московской области "О выборах депутатов Советов депутатов, глав

      муниципальных образований и других должностных лиц местного

       самоуправления в Московской области", если такие имеются)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно день и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или документа, его заменяющего	Адрес места жительства	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.

     Подписной лист заверяю: ____________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, адрес места

_________________________________________________________________________

                   жительства, дата рождения, серия и номер

_________________________________________________________________________

     паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

                                           ______________________________

                                                 (подпись и дата)

     Кандидат на должность главы: _______________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                          ______________________________

                                                 (подпись и дата)