Приложение 7. Подписной лист

Приложение 7

к Закону Московской области

от 1 июня 2005 г. N 134/2005-ОЗ

                            Подписной лист

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   избирательным

объединением, избирательным блоком ______________________________________

         (наименование избирательного объединения, избирательного блока)

кандидатом на должность главы ___________________________________________

                              (наименование муниципального образования)

гражданина Российской Федерации ________________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество)

родившегося  "__"  ______ 19__ года, образование __________________,

работающего ____________________________________________________________,

                (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего в __________________________________________________________

                                (место жительства)

_________________________________________________________________________

     (указать сведения, предусмотренные пунктом 5 статьи 25 Закона

_________________________________________________________________________

    Московской области "О выборах депутатов Советов депутатов, глав

_________________________________________________________________________

     муниципальных образований и других должностных лиц местного

      самоуправления в Московской области", если такие имеются)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно день и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или документа, его заменяющего	Адрес места жительства	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.

     Подписной лист заверяю: ____________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, адрес места

_________________________________________________________________________

   жительства, дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего

_________________________________________________________________________

               его документа лица, собиравшего подписи)

                                            _____________________________

                                                 (подпись и дата)

     Уполномоченный     представитель     избирательного     объединения,

избирательного блока: ___________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия

_________________________________________________________________________

   и номер паспорта или заменяющего его документа, уполномоченного

_________________________________________________________________________

     представителя избирательного объединения, избирательного блока)

                                           ______________________________

                                                    (подпись и дата)