Приложение 3. Подписной лист

Приложение 3

к Закону Московской области

от 1 июня 2005 г. N 134/2005-ОЗ

                            Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  самовыдвижение  кандидатом  в

депутаты, на должность другого должностного лица местного самоуправления

_________________________________________________________________________

                  (наименование органа местного самоуправления

_________________________________________________________________________

                       муниципального образования)

по избирательному округу N _______________________________________

                 (если выборы проводятся по одномандатным округам)

гражданина Российской Федерации ________________________________________,

                                        (фамилия, имя, отчество)

родившегося  "___"  _____ 19_ года,  образование ___________________,

работающего ____________________________________________________________,

                (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего в __________________________________________________________

                              (место жительства)

_________________________________________________________________________

  (указать сведения, предусмотренные пунктом 5 статьи 25 Закона

_________________________________________________________________________

     Московской области "О выборах депутатов Советов депутатов, глав

       муниципальных образований и других должностных лиц местного

        самоуправления в Московской области", если такие имеются)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно день и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или документа, его заменяющего	Адрес места жительства	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.

     Подписной лист заверяю: _______________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, адрес места

_________________________________________________________________________

            жительства, дата рождения, серия и номер паспорта

_________________________________________________________________________

         или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

                                           ______________________________

                                                 (подпись и дата)

     Кандидат в депутаты: _______________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество)

                                           ______________________________

                                                 (подпись и дата)