Приложение 6. Подписной лист

Приложение 6

к Закону Московской области

от 1 июня 2005 г. N 134/2005-ОЗ

                            Подписной лист

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   избирательным

объединением, избирательным блоком ______________________________________

          (наименование избирательного объединения, избирательного блока)

кандидатами в депутаты, на  должности  других  должностных  лиц  местного

самоуправления __________________________________________________________

 (наименование органа местного самоуправления муниципального образования)

по избирательному округу N ________________________________

         (если выборы проводятся по многомандатным округам)

     1. Гражданина Российской Федерации _________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, образование, место работы,

_________________________________________________________________________

занимаемая должность или род занятий, место жительства, указать сведения,

предусмотренные пунктом 5 статьи 25 Закона Московской области "О  выборах

депутатов    Советов  депутатов,  глав муниципальных образований и других

должностных  лиц  местного  самоуправления  в  Московской области",  если

такие имеются)

     2. Гражданина Российской Федерации _________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

   дата рождения, образование, место работы, занимаемая должность или

    род занятий, место жительства, указать сведения, предусмотренные

   пунктом 5 статьи 25 Закона Московской области "О выборах депутатов

Советов депутатов, глав муниципальных образований и других должностных

лиц местного самоуправления в Московской области", если такие имеются)

     3. Гражданина Российской Федерации _________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

   дата рождения, образование, место работы, занимаемая должность или

    род занятий, место жительства, указать сведения, предусмотренные

   пунктом 5 статьи 25 Закона Московской области "О выборах депутатов

 Советов депутатов, глав муниципальных образований и других должностных

 лиц местного самоуправления в Московской области", если такие имеются)

     4. Гражданина Российской Федерации _________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

   дата рождения, образование, место работы, занимаемая должность или

    род занятий, место жительства, указать сведения, предусмотренные

   пунктом 5 статьи 25 Закона Московской области "О выборах депутатов

  Советов депутатов, глав муниципальных образований и других должностных

 лиц местного самоуправления в Московской области", если такие имеются)

     5. Гражданина Российской Федерации _________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

    дата рождения, образование, место работы, занимаемая должность или

     род занятий, место жительства, указать сведения, предусмотренные

    пунктом 5 статьи 25 Закона Московской области "О выборах депутатов

  Советов депутатов, глав муниципальных образований и других должностных

  лиц местного самоуправления в Московской области", если такие имеются)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно день и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или документа, его заменяющего	Адрес места жительства	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.

     Подписной лист заверяю: ____________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, адрес места

_________________________________________________________________________

    жительства, дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего

           его документа лица, собиравшего подписи)

                                           ______________________________

                                                 (подпись и дата)

     Уполномоченный     представитель     избирательного     объединения,

избирательного блока: ___________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия

_________________________________________________________________________

  и номер  паспорта  или  заменяющего    его  документа уполномоченного

    представителя избирательного объединения, избирательного блока)

                                           ______________________________

                                                   (подпись и дата)