Приложение 5. Подписной лист

Приложение 5

к Закону Московской области

от 1 июня 2005 г. N 134/2005-ОЗ

                            Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  от  избирательного

объединения, избирательного блока _______________________________________

          (наименование избирательного объединения, избирательного блока)

кандидатом в депутаты, на должность другого  должностного  лица  местного

самоуправления __________________________________________________________

 (наименование органа местного самоуправления муниципального образования)

по избирательному округу N _______________________________

         (если выборы проводятся по одномандатным округам)

гражданина Российской Федерации ________________________________________,

                                        (фамилия, имя, отчество)

родившегося "__" ______ 19__ года, образование __________________,

работающего ____________________________________________________________,

                (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего в __________________________________________________________

                                 (место жительства)

_________________________________________________________________________

   (указать сведения, предусмотренные пунктом 5 статьи 25 Закона

_________________________________________________________________________

    Московской области "О выборах депутатов Советов депутатов, глав

       муниципальных образований и других должностных лиц местного

        самоуправления в Московской области", если такие имеются)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно день и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или документа, его заменяющего	Адрес места жительства	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.

     Подписной лист заверяю: ____________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, адрес места

_________________________________________________________________________

   жительства, дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего

_________________________________________________________________________

               его документа лица, собиравшего подписи)

                                           ______________________________

                                                   (подпись и дата)

     Уполномоченный     представитель     избирательного     объединения,

избирательного блока: ___________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество, адрес места

_________________________________________________________________________

            жительства, дата рождения, серия и номер паспорта

_________________________________________________________________________

      или заменяющего его документа уполномоченного представителя

_________________________________________________________________________

           избирательного объединения, избирательного блока)

                                           ______________________________

                                                 (подпись и дата)