Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Московской области и Московского областного фонда обязательного медицинского страхования от 26 мая 2005 г. N 128/65 "О финансировании деятельности общих врачебных практик" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)
- Приложение 4. Дополнительное соглашение N ____ к договору
Приложение 4. Дополнительное соглашение N ____ к договору
Приложение 4
к приказу Минздрава
Московской области и МОФОМС
от 26 мая 2005 г. N 128/65
Дополнительное соглашение N ____ к договору
N _____ от "___" ________ 20__ г.
| Код СМО | Группа символов, не содержащая внутренних пробелов | |||||||||||||
О финансировании обязательного медицинского страхования
г. Москва "__" _________ 20__ г.
Московский областной фонд обязательного медицинского страхования,
именуемый в дальнейшем "Фонд", в лице исполнительного директора А.А.
Череповой, действующей на основании Положения, и страховая медицинская
организация _____________________________, в дальнейшем именуемая
"Страховщик", в лице ___________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
_________________________________________________________________________
действующего на основании устава и лицензии N ___________________________
от "___" ____________ ______ г., выданной _______________________________
_________________________________________________________________________
в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан
в Московской области, заключили настоящее дополнительное соглашение о
нижеследующем:
I. Дополнить пункт 2.1.1 договора о финансировании ОМС после слов
"подтвержденную Фондом" следующими словами:
", в том числе по Заявке на финансирование деятельности общих
врачебных практик (индивидуальных, групповых практик, отделений, центров
ОВП) __________________________________________________________________."
(наименование муниципального образования)
II. Дополнить пункт 2.1.3.1 договора о финансировании ОМС следующими
словами:
", в том числе по Заявке на финансирование деятельности общих
врачебных практик (индивидуальных, групповых практик, отделений, центров
ОВП)."
III. Дополнить пункт 2.2.5 договора о финансировании ОМС абзацем
следующего содержания:
"В __________________________________________________ все финансовые
(наименование муниципального образования)
операции, связанные с финансированием медицинской помощи, оказанной
общими врачебными практиками (индивидуальными, групповыми практиками,
отделениями, центрами ОВП), производятся и учитываются отдельно".
Настоящее дополнительное соглашение вступает в силу с
____________________ 2005 г.
Юридические адреса сторон и банковские реквизиты
Фонд:
Наименование: Московский областной фонд обязательного медицинского
страхования.
Юридический адрес: 143900, Московская область, г. Балашиха, ул.
Советская, д. 18.
ИНН 7702129350, КПП 500101001.
ОКПО 29216293, ОКОНХ 96190.
Т/с 40404810700000010288 в Отделении N 1 Московского главного
территориального управления Банка России.
БИК 044583001.
Страховщик:
Наименование: ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Юридический адрес: _________________________________________________
_________________________________________________________________________
ИНН ________________________ КПП ___________________________________
ОКПО _______________________ ОКОНХ _________________________________
Р/с __________________________________ в ___________________________
(наименование банка)
К/с ____________________________ БИК _______________________________
Подписи сторон
Страховщик: Фонд:
_______________________ Исполнительный директор
(должность) Черепова А.А.
_______________________ _______________________
(Ф.И.О., подпись) (Ф.И.О., подпись)
"___" _________ 20__ г. "___" _________ 20__ г.
М.П. М.П.
Дополнительное соглашение N _______ к договору
N _______ от "__" _______ 20__ г.
| Код СМО | Группа символов, не содержащая внутренних пробелов | |||||||||||||
на предоставление лечебно-профилактической
помощи (медицинских услуг) по обязательному
медицинскому страхованию
г. (р-н) _____________ "__" __________ 20__ г.
Страховая медицинская организация _________________________________,
(наименование СМО)
именуемая в дальнейшем "Страховщик", действующая на основании устава и
лицензии N ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
от "__" _______ г., выданной ____________________________________________
________________________________________________________________________,
в лице ____________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
с одной стороны, и медицинское учреждение __________________________
________________________________________________________________________,
(наименование ЛПУ)
действующее на основании Устава (Положения) и лицензии N ______ от "__"
__________ г., выданной ________________________________________________,
_____________________________________________________________именуемое в
дальнейшем "Учреждение", в лице ________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
с другой стороны, заключили настоящее дополнительное соглашение о
нижеследующем:
I. Дополнить пункт 1.1 договора на предоставление
лечебнопрофилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному
медицинскому страхованию следующими словами: ", в том числе по принципу
общей врачебной практики".
II. Дополнить пункт 2.1.1 Договора на предоставление
лечебнопрофилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному
медицинскому страхованию следующими словами: ", в том числе по принципу
общей врачебной практики".
III. Дополнить пункт 2.1.5 Договора на предоставление
лечебнопрофилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному
медицинскому страхованию следующими словами: ", а также в соответствии с
утвержденными учетными и отчетными формами по общей врачебной практике".
IV. Дополнить пункт 2.1.12 договора на предоставление
лечебнопрофилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному
медицинскому страхованию абзацем следующего содержания:
"Вести учет финансовых расходов ОВП в соответствии с Временным
порядком финансирования, оплаты медицинской помощи и расходования средств
в системе ОМС для общих врачебных практик".
V. Дополнить раздел 2.2 договора на предоставление
лечебнопрофилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному
медицинскому страхованию подпунктом 2.2.11 следующего содержания:
"Ежеквартально в срок до 15 числа месяца, следующего за отчетным,
производить оценку деятельности ОВП на основе анализа реестров оказанной
медицинской помощи, лицевых счетов застрахованных граждан из числа
прикрепленного населения, а также на основе оценки базовых показателей".
VI. Дополнить п. 2.2.2 договора на предоставление
лечебнопрофилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному
медицинскому страхованию абзацем следующего содержания:
"Средства на оплату медицинской помощи, оказанной ОВП, определенные
по подушевым нормативам ОВП, перечислять в учреждение в виде
дополнительного авансового платежа".
Настоящее дополнительное соглашение вступает в силу с
__________________ 2005 года
Юридические адреса сторон и банковские реквизиты
Учреждение:
Наименование: ______________________________________________________
Юридический адрес: _________________________________________________
ИНН ___________________ КПП ________________________________________
ОКПО __________________ ОКОНХ ______________________________________
Р/с ___________________ в __________________________________________
(наименование банка)
К/с ___________________ БИК ________________________________________
Страховщик:
Наименование: ______________________________________________________
Юридический адрес: _________________________________________________
ИНН ___________________ КПП ________________________________________
ОКПО __________________ ОКОНХ ______________________________________
Р/с ___________________ в __________________________________________
(наименование банка)
К/с ___________________ БИК ________________________________________
Подписи сторон
Учреждение: Страховщик:
____________________ _______________________
(должность) (должность)
____________________ _______________________
(Ф.И.О., подпись) (Ф.И.О., подпись)
"__" ________ 20_ г. "___" __________ 20_ г.
М.П. М.П.