Приложение 1. Порядок финансирования, оплаты медицинской помощи и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования для общих врачебных практик

Приложение 1
к приказу Минздрава
Московской области и МОФОМС
от 26 мая 2005 г. N 128/65

Порядок
финансирования, оплаты медицинской помощи и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования для общих врачебных практик

1. Общие положения

1.1. Настоящий Порядок финансирования, оплаты медицинской помощи и расходования средств в системе ОМС для общих врачебных практик (далее - Порядок) разработан в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Московской областной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утвержденной постановлением Правительства Московской области от 29.05.2000 N 40/6 (в ред. постановлений Правительства Московской области от 05.03.2001 N 51/8, от 27.12.2001 N 448/49, от 05.12.2002 N 589/48, от 17.12.2003 N 712/46, от 26.10.2004 N 644/42), Генеральным тарифным соглашением по реализации Московской областной программы обязательного медицинского страхования, Положением о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан в Московской области.

1.2. Для целей планирования годовых объемов деятельности общих врачебных практик (далее - ОВП), формирования плана-задания медицинскому учреждению (в состав которого входит ОВП) и расчета протоколов стоимости медицинской помощи используется норматив посещений на 1 врачебную должность ОВП в размере 4725 посещений в год.

2. Финансирование общих врачебных практик

2.1. Финансирование ОВП осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).

2.2. Оплата медицинской помощи, оказанной ОВП, производится страховыми медицинскими организациями (далее - СМО) в соответствии с дополнительным соглашением к договорам о финансировании ОМС, заключаемым между Московским областным фондом ОМС (далее - Фонд) и СМО, и к договорам на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, заключаемым между СМО и медицинскими учреждениями, в пределах средств, перечисляемых ежемесячно Фондом в СМО согласно заявке на финансирование ОВП (далее - Заявка) (приложение 5 к настоящему приказу).

2.3. Размер ежемесячного финансирования ОВП исчисляется исходя из численности и возрастной структуры прикрепленных к ОВП жителей, застрахованных данной СМО, и подушевых нормативов финансирования ОВП (далее - ПНФвоп), утвержденных Московской областной согласительной комиссией по определению тарифов на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан.

Расходы на скорую медицинскую помощь и стационарную помощь при неотложных состояниях в состав ПНФвоп не включаются.

2.4. Страховые медицинские организации ежемесячно до 15 числа месяца, предшествующего финансированию, представляет в МОФОМС Заявку.

В Заявке не учитываются прикрепленные по территориальному принципу к ОВП граждане, застрахованные в других субъектах Российской Федерации.

Компенсация расходов медицинскому учреждению за медицинскую помощь, оказанную данным гражданам, производится в соответствии с установленным порядком межтерриториальных расчетов.

2.5. Сумму средств, соответствующую Заявке, СМО ежемесячно направляет на финансирование медицинской помощи, оказанной ОВП, в виде дополнительного авансового платежа.

Все финансовые операции, связанные с финансированием медицинской помощи, оказанной ОВП, СМО учитываются отдельно от других операций (отдельной строкой в счетах-фактурах).

При выявлении СМО дефектов по результатам проведения контроля объемов и качества медицинской помощи, оказанной врачами общей практики, удержание по санкциям проводится из средств последующего авансового платежа, перечисляемого СМО на финансирование ВОП, и учитывается в Заявке.

2.6. Ежемесячно в составе общего счета медицинского учреждения ОВП предъявляют в СМО счета-фактуры и реестры оказанной медицинской помощи по форме, установленной Фондом.

За оказанную амбулаторно-поликлиническую помощь ОВП отчитывается по числу врачебных посещений по профилю "Общая врачебная практика" с применением коэффициента соответствия фактических объемов плановым объемам (Кс).

Данный коэффициент рассчитывается как отношение суммы финансовых средств ОМС, полученных ОВП по ПНФвоп, к стоимости посещений по профилю "Общая врачебная практика", представленных в счете-фактуре "А".

Посещения по профилю "Общая врачебная практика" не входят в текущий месячный план медицинского учреждения по амбулаторно-поликлинической помощи и не учитываются при формировании промежуточных итогов по данному виду медицинской помощи.

2.7. Оценка деятельности ОВП осуществляется ежеквартально в срок до 15 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, на основе анализа реестров оказанной медицинской помощи и лицевых счетов застрахованных из числа прикрепленного населения, представленных СМО, состоящей с медицинским учреждением в договорных отношениях, а также на основе оценки базовых показателей, проведенной медицинским учреждением совместно с СМО.

Результаты оценки, а также категория оплаты персоналу ОВП рассматриваются и утверждаются на заседании межведомственной муниципальной комиссии по согласованию тарифов и оформляются протоколом.

2.8. Финансовые средства, полученные медицинским учреждением по ПНФвоп, расходуются в соответствии с Положением по оплате труда врачей, среднего медицинского персонала общих врачебных практик (приложение 2 к настоящему приказу):

- на оплату труда персонала ОВП (базовая зарплата и доплаты за применение практических навыков в соответствии с установленной категорией оплаты) - Sот;

- на материальное стимулирование сотрудников (Vd) ОВП (в пределах до 50% финансовых средств, оставшихся после выплаты зарплаты персоналу ОВП);

- оставшиеся средства используются на материальное стимулирование медицинского персонала базового медицинского учреждения в соответствии с принятым в учреждении Положением по оплате труда, а также в установленном порядке на другие статьи расходов, определенных Генеральным тарифным соглашением по реализации Московской областной программы обязательного медицинского страхования.

Размер оставшихся в медицинском учреждении финансовых средств (Vd), направляемых на материальное стимулирование персонала ОВП и медперсонала базового ЛПУ, определяется по формуле:

Vd = Vовп - Sот - Sэк,

где:

Vовп - объем финансовых средств ОМС, полученных ОВП по ПНФвоп;

Sот - начисленная заработная плата персоналу ОВП (базовая зарплата и доплаты за применение практических навыков);

Sэк - снятия по результатам медико-экономического контроля объемов счетов-фактур и реестров, а также экспертизы качества медицинской помощи.

Расходы на медикаменты, мягкий инвентарь, используемые ОВП, стоимость услуг "узких" специалистов и параклинических подразделений базового медицинского учреждения, используемых врачами ОВП, содержание общеучрежденческого персонала базового медицинского учреждения, стоимость разовых посещений пациентов в другие медицинские учреждения (оплата врачебных консультаций, анализов, исследований, проведенных в других медицинских учреждениях) и другие расходы осуществляются в пределах сметы расходов базового медицинского учреждения.