Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку предоставления дополнительных
гарантий социальной защиты сотрудникам и работникам
органов внутренних дел и их подразделений,
осуществляющих охрану общественного порядка на
территории Московской области, членам их семей,
а также должностным лицам, замещающим должности
правоохранительной службы в Управлении Федеральной
службы Российской Федерации по контролю за оборотом
наркотиков по Московской области, финансирования
расходов по предоставлению указанных дополнительных
гарантий социальной защиты и предоставления отчетности
об использовании указанных денежных средств

                     Губернатору Московской области

                     ____________________________________________________

                     от _________________________________________________

                     ____________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество заявителя)

                     проживающего по адресу _____________________________

                     ____________________________________________________

                     Дата рождения  _____________________________________

                     Паспорт*

                     серия ______________ N _____________________________

                     выдан

                     ____________________________________________________

                     (наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи)

                     ____________________________________________________

                     ____________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество лица, в интересах

                               которого действует заявитель)

                     проживающего по адресу _____________________________

                     ____________________________________________________

                     Дата рождения  _____________________________________

                     Паспорт

                     серия _______________ N ____________________________

                     выдан

                     ____________________________________________________

                     (наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи)**

                                Заявление

     В  соответствии  со  статьей  3   Закона   Московской   области   "О

дополнительных  гарантиях  социальной  защиты  сотрудников  и работников

органов  внутренних  дел  и  их  подразделений,   осуществляющих   охрану

общественного порядка на территории Московской области, членов их  семей,

и должностных  лиц,  заметающих  должности  правоохранительной  службы  в

Управлении  Федеральной  службы  Российской  Федерации  по  контролю   за

оборотом наркотиков по Московской  области"  прошу  назначить  мне  (либо

указать фамилию, имя,  отчество  лица,  в  интересах  которого  действует

заявитель) ежемесячное пособие в размере трех тысяч рублей и  перечислять

его в ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование учреждения Банка России или иной кредитной организации,

                           его реквизиты)

на лицевой счет N _______________________________________________________

         _______________________________________________________

         _______________________________________________________

Являюсь

     ________________________________ погибшего (умершего) _____________,

     (степень родства или иные отношения с погибшим

                (умершим) сотрудником)

________________________________________________________________________,

проходившего службу в ___________________________________________________

     Основанием для назначения ежемесячного пособия является ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указать основание для назначения пособия)

     Обязуюсь  своевременно  представлять  все  сведения   и   документы,

необходимые в соответствии с  законодательством  Российской  Федерации  и

законодательством  Московской  области  для  выплаты  мне  (либо  указать

фамилию, имя, отчество лица, в интересах  которого  действует  заявитель)

ежемесячного  пособия,  и  сообщать  в  письменной  форме  о  наступлении

обстоятельств, являющихся основанием для прекращения  выплаты  мне  (либо

указать фамилию, имя,  отчество  лица,  в  интересах  которого  действует

заявитель) ежемесячного пособия,  перемене  места  жительства,  изменении

номера лицевого счета, банковских  реквизитов  в  орган  внутренних  дел,

производящий выплату ежемесячного пособия.

     Мне известно, что я, _________________________________________, несу

                                  (фамилия, имя, отчество)

ответственность в соответствии с законодательством  Российской  Федерации

за  достоверность  сведений,  представленных  для  назначения  мне  (либо

указать фамилию, имя,  отчество  лица,  в  интересах  которого  действует

заявитель)   ежемесячного   пособия,   а   также   непредставление   либо

своевременность представления  в  орган  внутренних  дел,  осуществляющий

выплату  ежемесячного  пособия,  сведений  о  наступлении  обстоятельств,

являющихся основанием для прекращения выплаты мне (либо указать  фамилию,

имя,  отчество  лица,   в   интересах   которого   действует   заявитель)

ежемесячного пособия, а также других сведений, необходимых в соответствии

с законодательством Российской Федерации и  законодательством  Московской

области для выплаты ежемесячного пособия.

     При  непредставлении  мною  сведений,  являющихся   основанием   для

прекращения выплаты мне (либо указать  фамилию,  имя,  отчество  лица,  в

интересах  которого  действует  заявитель)   ежемесячного   пособия   или

несвоевременном  представлении  указанных  сведений  обязуюсь  обеспечить

возврат в кратчайшие сроки и в полном объеме всех излишне выплаченных мне

(либо указать фамилию, имя, отчество лица, в интересах которого действует

заявитель) сумм ежемесячного пособия.

"___"________________                              ______________________

          (дата)                                     (подпись заявителя)

Заявление с прилагаемыми к нему документами и изложенные в них

сведения проверены                                 ______________________

                                   Зарегистрированы

                                        под N

Документы

приняты "___" _____________                       _______________________

М.П.  _______________________________________________    ________________

     (фамилия и инициалы, должность лица, принявшего         (подпись)

                         документы)

     Приложение:***

1)                                                      _________________

2)                                                      _________________

                                             Подпись ____________________

     Примечание:

     * - или иной  заменяющий  его  в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации документ;

     ** - заполняется в случае,  если  заявитель  действует  в  интересах

иного лица;

     *** - перечень документов, прилагаемых к заявлению.