Приложение N 2. Заявка на финансирование ОВП

Приложение N 2
к приказу МЗ МО и МОФОМС
от 11 ноября 2005 г. N 330/128

                                            Представляется в МОФОМС до 15

                                             числа месяца предшествующего

                                                           финансированию

                       Заявка на финансирование ОВП

            от СМО _____________________ на __________200_ г.

                     (наименование СМО)       (месяц)

Код ЛПУ*	Застрахованные жители МО (прикрепленные к ОВП)**			Сумма заявки (руб.)***	Тип ОВП	Сумма фин. санкций (руб.)
	Младше трудоспособного возраста	Трудоспособного возраста	Старше трудоспособного возраста
1	2	3	4	5	6	7
Итого

Руководитель СМО

МП                                                 ----------------------

Гл. бухгалтер СМО

                                                   ----------------------

Дата формирования Заявки

______________________________

     * - Код   ЛПУ  (входящего  ЛПУ,  подразделения)  в  состав  которого

входит ОВП определяется по справочнику ЛПУ.

     **  - Категории  прикрепленного населения определяются  по  возрасту

на основании данных регистра застрахованных по  ОМС,  конкретной  СМО  по

возрасту  (дате   рождения)   на   дату   формирования   заявки   (младше

трудоспособного  возраста  -