Приложение. Подписной лист

Приложение

к Закону Московской области

от 16 июня 1995 г. N 16/95-ОЗ

           N регистрационного свидетельства и дата регистрации

           инициативной группы _______________________________

                        Сбор подписей проводится:

           ___________________________________________________

                              (район, город)

                              Подписной лист

     Мы,   нижеподписавшиеся,    поддерживаем    инициативу    проведения

 референдума Московской области по вопросу:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ------------------------------------------------------------------------

 NN   Фамилия, имя,   Год рождения    Место     Серия и N  Подпись

 п/п  отчество                      жительства  паспорта

      (или инициалы)                            (удосто-

                                                верения

                                                личности)

 ------------------------------------------------------------------------

 1.

 2.

 3.

     Подписи собирал: ___________________________________________________

                          (Ф.И.О., место жительства, год рождения,

                      ___________________________________________________

                        серия, номер паспорта, (удостоверения личности)

 _________________________ " _______ " _____________________ 199_    года

           (подпись)

     Уполномоченный инициативной группы _________________________________

                                          (Ф.И.О., место жительства,

 ________________________________________________________________________

      год рождения, серия, номер паспорта (удостоверения личности,

 ___________________________ " _______ " _____________________ 199_  года

            (подпись)