Приложение 5. Заявка на финансирование ОВП

Приложение 5

к приказу Минздрава

Московской области и МОФОМС

от 26 мая 2005 г. N 128/65

Представляется в МОФОМС до 15 числа

месяца, предшествующего финансированию

                       Заявка на финансирование ОВП

             От СМО __________________ на ___________ 200_ г.

                    (наименование СМО)       (месяц)

Код медицинского учреждения(1)	Застрахованные жители Московской области (прикрепленные к ОВП)(2)			Сумма (3) (руб.)	Сумма фин. санк.	Сумма заявки
	Младше трудоспособного возраста	Трудоспособного возраста	Старше трудоспособного возраста
1	2	3	4	5	6	7 = 5 - 6
Итого

     Руководитель СМО ___________________

     М.П.

     Гл. бухгалтер ______________________

     Дата

     -----------------------------------------------

     (1) Код медицинского учреждения (входящего медицинского  учреждения,

подразделения), в состав которого входит ОВП, определяется по справочнику

ЛПУ.

     (2) Категории прикрепленного населения определяются по возрасту   на

основании  данных  регистра  застрахованных  по  ОМС  конкретной  СМО  по

возрасту  (дате   рождения)   на   дату   формирования   заявки   (младше

трудоспособного  возраста  -  17  лет  11  месяцев  и  29  дней,   старше

трудоспособного возраста - старше 55 лет для женщин и старше 60  лет  для

мужчин, трудоспособного возраста - остальные возрастные группы).

     (3)   Сумма    определяется    сложением   произведений   количества

прикрепленного населения  каждой  возрастной  группы  на  соответствующий

подушевой норматив (ПНФвоп).