Приложение N 3. Форма заявления беременной женщины, кормящей матери, а также одного из родителей ребенка в возрасте до трех лет, либо лица их заменяющего, для включения в списки получателей полноценного питания по заключению врача

Приложение N 3
к приказу МЗ МО
от 14 марта 2006 г. N 80

Форма заявления
беременной женщины, кормящей матери,
а также одного из родителей ребенка в возрасте до трех лет,
либо лица их заменяющего, для включения в списки получателей
полноценного питания по заключению врача

         ________________________________________________________

         (должность, Ф.И.О. руководителя медицинского учреждения)

         ________________________________________________________

                                Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

           (Ф.И.О. беременной женщины, кормящей матери или одного из

 ________________________________________________________________________

    родителей детей в возрасте до трех лет, либо лица их заменяющего)

 прошу   включить   в  списки   получателей   полноценного   питания   по

 заключению врача   _____________________________________________________

                             (указать "кого", год рождения,

 ________________________________________________________________________

                           адрес места жительства)

     "____" ________________  200_ г.             _______________________

        (дата подачи заявления)                     (Подпись заявителя)