Приложение. Подписной лист

Приложение
к решению Совета депутатов
городского округа Долгопрудный
Московской области
от 19 апреля 2006 г. N 29-нр

                                Подписной лист

                         Публичные слушания по теме:

     "__________________________________________________________________"

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем проведение публичных слушаний по

теме

     "___________________________________________________________________

__________________________________________________________", предлагаемых

_________________________________________________________________________

N  п/п	Фамилия, имя, отчество Члена инициативной группы	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства Номер контактного телефона (если есть)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или

   документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования

       или кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица,

          собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения).