Приложение 4. Список застрахованных граждан

ГАРАНТ:

См. форму "Список застрахованных граждан" в редакторе МS-Word

Приложение 4
к Договору

                                  Список

                           застрахованных граждан

                     (по состоянию на ________________)

 ________________________________________________________________________

                          (наименование организации)

 ________________________________________________________________________

                  (номер договора ОМС работающих граждан)

N п/п	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Пол	Адрес	Серия, номер паспорта	СНИЛС
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Руководитель организации     ___________     ____________________________

                              (подпись)              (Ф.И.О.)

                         "____" __________ 200_ г.

                          М.П.