Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1
к Закону Московской области N 191/2006-ОЗ
"О выборах депутатов Московской областной Думы"

                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

     Выборы депутатов Московской областной Думы "_____"________ года

        (единый список кандидатов заверен Избирательной комиссией

                           Московской области

                       "_____"_______________ года)

     Мы, нижеподписавшиеся,   поддерживаем    выдвижение  единого  списка

кандидатов    в     депутаты     Московской         областной     Думы от

_________________________________________________________________________

              (краткое наименование избирательного объединения)

во главе которого находятся:

     1 __________________________________________________________________

     (фамилия, имя и отчество, дата рождения, основное место  работы  или

службы  кандидата, занимаемая им должность (в случае отсутствия основного

места работы или службы - род занятий, если кандидат является депутатом и

осуществляет свои полномочия на непостоянной основе - сведения об этом  с

указанием  наименования   соответствующего   представительного   органа),

наименование  субъекта  Российской  Федерации,  района,     города, иного

населенного  пункта,  где  находится  место  жительства  соответствующего

кандидата. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости

в подписном листе указываются сведения о судимости кандидата)

     2 __________________________________________________________________

     (фамилия, имя и отчество, дата рождения, основное место  работы  или

службы кандидата, занимаемая им должность (в случае отсутствия  основного

места работы или службы - род занятий, если кандидат является депутатом и

осуществляет свои полномочия на непостоянной основе - сведения об этом  с

указанием  наименования   соответствующего   представительного   органа),

наименование  субъекта  Российской  Федерации,  района,     города, иного

населенного  пункта,  где  находится  место  жительства  соответствующего

кандидата. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости

в подписном листе указываются сведения о судимости кандидата)

     3 __________________________________________________________________

     (фамилия, имя и отчество, дата рождения, основное место  работы  или

службы кандидата, занимаемая им должность (в случае отсутствия  основного

места работы или службы - род занятий, если кандидат является депутатом и

осуществляет свои полномочия на непостоянной основе - сведения об этом  с

указанием  наименования   соответствующего   представительного   органа),

наименование  субъекта  Российской  Федерации,  района,     города, иного

населенного  пункта,  где  находится  место  жительства  соответствующего

кандидата. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости

в подписном листе указываются сведения о судимости кандидата)

N  п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1.
2.
3.

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                 фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                 серия, номер и дата выдачи паспорта

_________________________________________________________________________

 или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования

                       и кода выдавшего его органа,

_________________________________________________________________________

   адрес места жительства лица, собиравшего подписи, его подпись и дата

                               ее внесения)

     Уполномоченный представитель избирательного объединения:

     _____________________________        ________________________________

        (фамилия, имя, отчество)            (подпись и дата ее внесения)