Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к Порядку формирования органами местного
самоуправления списка молодых семей-
участников подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей"
областной целевой программы "Жилище" на 2006-2010 годы

            __________________________________________________

                       (орган местного самоуправления)

                               Заявление

     Прошу  включить в состав участников подпрограммы "Обеспечение жильем

молодых семей"  областной  целевой программы  "Жилище"  на 2006-2010 годы

молодую семью в составе:

супруг _________________________________________________________________,

                           (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ____________ N _______________, выданный _________________

_____________________"______" _____________ _____ г., проживает по адресу

________________________________________________________________________;

супруга ________________________________________________________________,

                           (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ____________ N _______________, выданный _________________

_____________________"______" _____________ _____ г., проживает по адресу

________________________________________________________________________;

дети: __________________________________________________________________,

                           (ф.и.о., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

                           (ненужное вычеркнуть)

серия ___________________ N ________________, выданное(ый) ______________

__________________________________ "____" _________ _____ г.,

проживает по адресу______________________________________________________

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________,

                           (ф.и.о., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

                           (ненужное вычеркнуть)

серия ___________________ N ________________, выданное(ый) ______________

__________________________________ "____" _________ _____ г.,

проживает по адресу______________________________________________________

________________________________________________________________________;

     С условиями  участия  в  подпрограмме  "Обеспечение  жильем  молодых

семей"  областной   целевой   программы    "Жилище"    на  2006-2010 годы

ознакомлен(ны) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять:

1) ________________________________________ ________________ ___________;

    (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)      (подпись)      (дата)

2) ________________________________________ ________________ ___________;

    (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)      (подпись)      (дата)

3) ________________________________________ ________________ ___________;

    (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)      (подпись)      (дата)

4) ________________________________________ ________________ ___________;

    (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)      (подпись)      (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)______________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2)______________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3)______________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4)______________________________________________________________________.

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Заявление  и  прилагаемые  к  нему  согласно  перечню  документы  приняты

"______" _______________ 20___ г.

______________________________    ________________     __________________

      (должность лица,               (подпись,             расшифровка

    принявшего заявление)              дата)                 подписи)